Причины ИБС со стороны различных органов и систем

13 Февраля в 11:58 889 0


Причины со стороны сердечно-сосудистой системы

В отсутствие стеноза венечных сосудов, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, вызванной стенозом АК, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. В таких случаях увеличенная масса ЛЖ обычно не сопровождается адекватным увеличением коронарной микроциркуляции, поэтому повышенные потребности миокарда в кислороде не могут быть удовлетворены. Присутствует также и диастолическая дисфункция с повышением диастолического давления, которое приводит к субэндокардиальной ишемии. 

Наконец, нарушения коронарной микроциркуляции могут также способствовать ишемии сердечной мышцы. Дифференциальная диагностика вышеуказанных заболеваний и стенокардии, вызванной обструктивным заболеванием венечных артерий, может представлять трудности даже после полного неинвазивного обследования пациента и потребовать коронарной ангиографии. 

Интересен тот факт, что ангинозные боли при отсутствии признаков ишемии миокарда иногда испытывают пациенты, недавно перенесшие операцию по установке стента в венечную артерию. Наиболее вероятным механизмом в данном случае представляется растяжение стенки венечной артерии в месте имплантации стента. В очень редких случаях, стенокардия возникает при временной БЛНПГ, связанной с ЧСС. При этом отсутствуют любые признаки ишемии сердечной мышцы. Наиболее вероятно, что механизм боли заключается в растяжении эфферентных нервных волокон при диссинергии сокращений сердечной мышцы, к которому приводит блокада левой ножки. 

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо исключить расслоение аорты. При этом заболевании боль обычно возникает внезапно и является очень сильной, но в некоторых случаях может быть подострой и атипичной. Обычно боль иррадиирует в спину, продолжается длительное время, не изменяется при дыхании или изменении положения тела, а также может иметь тенденцию к смене локализации. Подозрения может вызвать гипертензия в анамнезе или внешний вид, вызывающий ассоциации с синдромом Марфана, у молодых пациентов. 

Различный пульс на периферических сосудах и увеличенная тень аорты на рентгенограмме грудной клетки также должны наводить на мысль о диагнозе расслоения аорты, который может быть в дальнейшем подтвержден с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или МРТ. Боль в грудной клетке, вызванная перикардитом, обычно достаточно легко распознать, так как она изменяется при дыхании и усиливается в положении лежа. Могут также присутствовать шум трения перикарда и типичная "диффузная" элевация сегмента ST на ЭКГ. 

Боль в грудной клетке при ТЭЛА обычно сопровождается одышкой или учащением дыхания. Подозрения усиливает присутствие типичных предрасполагающих обстоятельств (например, недавняя хирургическая операция, длительный период постельного режима). Помогают подтвердить диагноз ЭКГ, лабораторные тесты, а также визуализирующие методы обследования. 

Наконец, легочная гипертензия, как первичная, так и вторичная, может также сопровождаться болью в грудной клетке вследствие растяжения стенок ЛА или ишемии ПЖ. Тщательный физикальный осмотр и соответствующие инструментальные методы исследования (например, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ) обычно позволяют установить диагноз легочной гипертензии. 

Причины со стороны других органов и систем

В данной категории рассматриваются четыре основные группы клинических синдромов. 


Желудочно-кишечные расстройства представляют собой группу заболеваний, которые наиболее часто вызывают болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии. В частности, спазм пищевода и эзофагеальный рефлюкс могут вызывать типичную загрудинную или эпигастральную боль, которая может иррадиировать в область шеи, нижней челюсти и верхних конечностей и в некоторых случаях уменьшаться после приема нитратов короткого действия. Боль в грудной клетке, вызванная желудочно-пищеводным рефлюксом, обычно появляется сразу после еды или ночью. Однако стенокардия может возникать при тех же обстоятельствах. Более того, как стенокардия, так и рефлюкс могут возникать при физической нагрузке или в ночное время. 

Следует также принять во внимание то, что рефлюкс или спазм пищевода может сочетаться со стенокардией, которая в свою очередь может усиливаться под действием автономных рефлексов и болевого синдрома, возникающего при желудочно-кишечных расстройствах. Реакция на терапию антацидными препаратами и эндоскопия помогут в дифференциальной диагностике. 

Язва желудка и гастрит (и/или дуоденит) в некоторых случаях могут "маскироваться" под стенокардию. Тем не менее связь с приемом пищи, отсутствие связи с нагрузкой и положительный ответ на терапию препаратами, снижающими кислотность, способны помочь в постановке диагноза, который подтверждается с помощью эндоскопии. 

Клиническая картина острого или хронического холецистита также может напоминать атипичную стенокардию. Однако при этих заболеваниях боль не купируется приемом нитратов. УЗИ органов брюшной полости, как правило, предоставляет достаточно информации для подтверждения диагноза холецистита. 

Заболевания органов дыхания (пневмоторакс, плеврит, медиастинит) могут сопровождаться болью в грудной клетке, но наличие характерных симптомов и тщательный физикальный осмотр обычно позволяют установить диагноз, который затем можно подтвердить с помощью визуализирующих методов обследования.

Нервно-мышечные расстройства, включая "болевой синдром в передней стенке грудной клетки" и неврит, представляют собой наиболее частые причины боли в грудной клетке. Боль, имеющая нервно-мышечное происхождение, обычно зависит от дыхания и/или движения и может быть спровоцирована давлением на определенные точки грудной клетки. Боль обычно носит продолжительный характер (часы и дни), не связана с нагрузкой и не облегчается приемом нитратов, однако уменьшается при использовании противовоспалительных препаратов. Синдром Титце (припухлость и болезненность хондро-стернальных суставов) является редким заболеванием, которое достаточно легко диагностируется. 

Наконец, психогенные факторы должны быть приняты во внимание в том случае, если удалось исключить все "органические" причины боли в грудной клетке. Действительно, тревога и депрессия могут стать причиной появления боли в грудной клетке, аналогичной той, которая возникает при стенокардии напряжения.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия