Показания к чрескожной ангиопластике при рестенозе миокарда

14 Февраля в 11:28 923 0


По имеющимся данным, считается, что ЧТА в отличие от медикаментозной терапии существенно не улучшает выживаемость при стабильной стенокардии. По данным клинических исследований ЧТА более эффективно по сравнению с медикаментозным лечением в снижении частоты событий, которые ухудшают качество жизни (стенокардия, одышка, необходимость в повторной госпитализации или ограничение физической активности). 

В исследовании ACME (Acute Mountain Sickness and Endothelin) показано, что у пациентов с выполненным ЧТА, по сравнению с медикаментозной терапией, наблюдались лучший результат в отношении симптомов заболевания и большая переносимость физических нагрузок при одинаковом уровне летальности и развития ИМ. Необходимо отметить, что у пациентов с двухсосудистым поражением коронарного русла отмечалось схожее улучшение в переносимости физической активности, устранение стенокардии и улучшение качества жизни в течение последующих 6 мес наблюдения. 

В исследовании RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of Angina) было рандомизировано 1018 пациентов со стабильной стенокардией (62% с многососудистым поражением коронарного русла и 34% со значимым поражением проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви), которым выполняли либо ЧТА, либо назначали медикаментозную терапию и наблюдали в течение 2,7 года. Пациентам с рецидивом клинических симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии было разрешено перейти в группу реваскуляризации миокарда. 

Данное исследование продемонстрировало, что ЧТА более эффективно в отношении симптомов ишемии миокарда и улучшения переносимости физических нагрузок по сравнению с медикаментозной терапией, но, однако, ассоциировано с более высоким уровнем развития комбинированных конечных точек в виде смерти и интраоперационного ИМ. В исследовании AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial) наблюдался 341 пациент со стабильным течением ИБС, нормальной сократительной способностью ЛЖ и стенокардией напряжения на уровне I или II функционального класса. Они были рандомизированы в группы лечения ЧТА или медикаментозной терапии в сочетании с ежедневным приемом аторвастатина в дозе 80 мг. 

Через 18 мес у 13% больных из группы медикаментозной терапии отмечался рецидив ишемии по сравнению с 21% у пациентов с перенесенной ЧТА. Однако частота уменьшения симптомов стенокардии у пациентов с ЧТА была выше. Сравнительный метаанализ консервативной терапии и ЧТА при хроническом поражении венечных артерий, включивший 2950 пациентов, не обнаружил существенных различий между двумя стратегиями лечения в отношении общей смертности, сердечной летальности или развития ИМ, нефатального ИМ, необходимости выполнения АКШ или ЧТА в течение периода наблюдения (рис. 1). 

Исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) подтвердило ранее полученные результаты. В этом исследовании принимали участие 2287 больных со значимым поражением коронарного русла и объективизированными данными об ишемии миокарда, которые были рандомизированы в группу ЧТА в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией и группу, получающую только ЛС. Первичной конечной точкой была комбинация смерти от любой причины и развития нефатального ИМ в ходе наблюдения в среднем около 4,6 года. Уровень общих первичных событий в группе ЧТА составил 19,0% и 18,5% в группе медикаментозной терапии. 

Самый последний метаанализ, включивший исследование COURAGE, показал, что в группе с ЧТА уровень летальности ниже по сравнению с медикаментозной терапией. Однако, некоторые ограничения, например, включение в группу лиц с наличием в анамнезе недавно перенесенного ИМ, затрудняет интерпретацию результатов. Кроме того, никаких различий в уровне сердечной летальности обнаружено не было. 

Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих ЧТА и медикаментозную терапию. Риск развития кардиальной смерти или любого ИМ (верхний рисунок слева), нефатального ИМ (верхний рисунок справа), АКШ (нижний рисунок слева) и повторной ЧТА за время наблюдения (нижний рисунок справа) был схож в двух группах лечения. Каждое исследование отмечено названием вместе с точечной оценкой степени риска и соответственных 95% ДИ. На каждом рисунке размер квадратика, обозначающего точечную оценку в каждом исследовании, пропорционален объему исследования. Также показаны суммарная степень риска и 95% ДИ в соответствии с моделью случайного эффекта Der Simonian и Laird. Изменено (с разрешения): Katritsis D.G., Ioannidis J.P. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 2906-2912.
Рис. 1. Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих ЧТА и медикаментозную терапию. Риск развития кардиальной смерти или любого ИМ (верхний рисунок слева), нефатального ИМ (верхний рисунок справа), АКШ (нижний рисунок слева) и повторной ЧТА за время наблюдения (нижний рисунок справа) был схож в двух группах лечения. 
Каждое исследование отмечено названием вместе с точечной оценкой степени риска и соответственных 95% ДИ. На каждом рисунке размер квадратика, обозначающего точечную оценку в каждом исследовании, пропорционален объему исследования. Также показаны суммарная степень риска и 95% ДИ в соответствии с моделью случайного эффекта Der Simonian и Laird. 
Изменено (с разрешения): Katritsis D.G., Ioannidis J.P. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 2906-2912.


Хотя по правилам до проведения коронарографии следует выполнять неинвазивные нагрузочные пробы, большинству пациентов проводят ангиографию без предварительной оценки функционального состояния. При условии незадокументированной стресс-индуцированной ишемии миокарда измерение резерва кровотока могут выполнить во время инвазивного исследования. Данный тест прост в применении, высокоспецифичен, а его значение ниже 0,75 является достаточно надежным показателем преходящей ишемии. 

В исследовании DEFER (Deferral of percutaneous coronary intervention) ЧТА выполнялась или откладывалась на основании значений резерва кровотока. Выживаемость при выполненной ЧТА и без ЧТА была практически одинаковой (92 против 89% к 12 мес и 89 против 83% к 24 мес). Данное обстоятельство указывает на тот факт, что ЧТА не улучшает прогнозы при наличии гемодинамически незначимых стенозов. 

Суммируя все вышеизложенное, существующие в настоящее время данные предполагают, что у пациентов низкого и среднего риска со стабильным течением ИБС медикаментозное лечение, включающее агрессивную липидснижающую терапию, так же эффективно, как и ЧТА в отношении снижения риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, в то время как ЧТА связана с лучшим прогнозом относительно ангинозного синдрома и поэтому является жизнеопределяющей процедурой у пациентов с сохраняющейся стенокардией на фоне антиангинальной терапии.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия