Показания к аортокоронарному шунтированию

14 Февраля в 11:43 9312 0


Существуют два основных показания к выполнению АКШ: прогностическое и симптоматическое.

Прогностическая эффективность АКШ в основном связана со снижением уровня сердечной летальности, доказательств о снижении частоты развития ИМ меньше.

Метаанализ хирургических исследований, сравнивающих АКШ и медикаментозную терапию, не выявил преимуществ выполнения АКШ у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность менее 1%), тогда как было установлено, что АКШ улучшает прогноз у пациентов со средним и высоким риском. 

Данные регистра Дьюка подтвердили тот факт, что низкая смерность в отдаленный период после операции обусловлена группой больных высокого риска. Анализ обзорных и рандомизированных исследований выявил, что наличие определенной анатомии коронарного русла ассоциировано с лучшим прогнозом хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией. К таким состояним относятся следующие (табл. 1).
  • Значимый стеноз ствола левой венечной артерии.
  • Значимый проксимальный стеноз трех основных венечных артерий.
  • Значимый стеноз двух основных венечных артерий, включая значимый стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви. 
Таблица 1
Уровень смертности в подгруппах пациентов с хронической ИБС, пролеченных медикаментозно, и статистическое сравнение с уровнем смертности, полученным в тех же подгруппах, среди больных, которым выполнено АКШ

ПодгруппаМедикаментозное лечениеЗначение p для АКШ против медикаментозной терапии
Поражение сосудов
Однососудистое9,90,18
Двухсосудистое11,70,45
Трехсосудистое17,6‹0,001
Ствол левой артерии36,50,004
Без поражения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии
Одно- или двухсосудистое8,30,88
Трехсосудистое14,50,02
Ствол левой артерии45,80,03
Общее12,30,05
Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии поражена
Одно- или двухсосудистое14,60,05
Трехсосудистое19,10,009
Основной ствол левой артерии32,70,02
Общее18,30,001
Функция ЛЖ
Нормальная13,3‹0,001
Нормальная25,20,02
Результат нагрузочной пробы
Отсутствует17,40,10
Нормальный11,60,38
Положительный16,8‹0,001
Тяжесть стенокардии
Функциональный класс 0, I, II12,50,005
Функциональный класс
III, IV
22,40,001

* Систематизированный обзор исходов АКШ по сравнению с результатами медикаментозной терапии по выживаемости, основанный на данных семи рандомизированных исcледований, сравнивающих стратегию первичного АКШ и первичной медикаментозной терапии. Показаны 5-летние результаты по подгруппам. 

Изменено (с разрешения): Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P. 563-570. 

В таких исследованиях значимым стенозом считали сужение просвета более 70% основных венечных артерий или сужение более 50% ствола левой венечной артерии поражена.



Наличие сниженной сократительной функции ЛЖ улучшает прогноз хирургического лечения по сравнению с медикаментозным у всех категорий больных. Эти данные получены на основе 3 основных исследований: European Coronary Artery study, Coronary Artery Surgery study, Veterans Administration study. 

Помимо исследований, посвященных исключительно сравнению ЧТА и медикаментозной терапии, АКШ и медикаментозной терапии, проводилось несколько исследований по сравнению эффективности реваскуляризации (ЧТА или АКШ) и медикаментозной терапии.

Исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) прибавило дополнительную информацию на основании сравнения эффективности медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда (ЧТА или АКШ) у пациентов с доказанной ИБС и ишемией миокарда, наблюдаемой при выполнении стресс-теста и амбулаторного мониторирования ЭКГ. 

Это небольшое исследование с участием 558 пациентов с проявлениями стенокардии или без нее, рандомизированных на три тактики ведения: антиангинальная терапия, направленная на устранение симптомов; терапия, направленная на устранение симптомов и ишемии; реваскуляризация миокарда (ЧТА или АКШ). В течение 2 лет наблюдения уровень смертности и ИМ у пациентов после реваскуляризации составил 4,7% по сравнению с 8,8% среди пациентов с противоишемической терапий и 12,1% в группе антиангинального лечения. 

Таким образом, результаты исследования ACIP предполагают тот факт, что у пациентов высокого риска с подтвержденной ишемией при повседневной жизни и со значимым поражением коронарного русла исход после реваскуляризации миокарда (либо АКШ, либо ЧТА) лучше, чем у пролеченных медикаментозно; правда, для получения уверенных заключений исследование было недостаточно мощным; действительно, не могло быть получено статистически значимых различий в клинических исходах реваскуляризации и медикаментозной терапии ишемии миокарда. 

Необходимо отметить, что другие исследования (TIME и Medicine, Angioplasty or Surgery Study, MASS) не показали снижения уровня основных сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов, радомизированных в группу реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией. 

Показано, что хирургическое лечение убедительно уменьшает проявления ишемии, улучшает качество жизни у пациентов с хронической стенокардией.

Данные эффекты проявляются в гораздо более обширных подгруппах по сравнению с группами больных, показавших улучшение выживаемости. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла полная реваскуляризация является основополагающим фактором устранения симптомов стенокардии на протяжении 5 лет. Примерно 80% пациентов не имеют стенокардии в течение 5 лет после операции и 63% - на протяжении 10 лет, но через 15 лет только у 15% нет рецидива стенокардии. 

Общая внутриоперационная летальность при выполнении первичного АКШ составляет 2-4%.

Существуют хорошо разработанные модели стратификации риска для оценки индивидуального риска у каждого пациента в отдельности. Обычно чем выше риск операции, тем эффективнее хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным. Таким образом, у пациентов с низким уровнем риска, которым планируется выполнение хирургического вмешательства только на основании клинической картины, следует рассматривать индивидуально риск операции и ожидаемую эффективность, так же как у пациентов с высоким риском. 

Таким образом, АКШ является "золотым стандартом" в облегчении симптомов у пациентов с ИБС.

Кроме того, существуют подгруппы пациентов, которым выполнение хирургического лечения улучшит прогноз, особенно при стенозе ствола левой венечной артерии или проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви, так же как и при сниженной сократительной способности ЛЖ и многососудистом поражении коронарного русла.

Кроме того, реваскуляризация миокарда является важной формой лечения пациентов с кардиомиопатией ишемического генеза и большими зонами жизнеспособного миокарда, у которых единственное проявление заболевания - приступы стенокардии.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия