Подбор шунта при аортокоронарном шунтировании

14 Февраля в 11:34 1879 0


АКШ считают наиболее разработанной, проверенной, документированной, развитой операцией в истории медицины. Впервые данная хирургическая манипуляция была предложена Фавалоро (Favaloro) совместно с коллегами в 1969 г., использовавшими участок бедренной вены, соединивший аорту и ветви венечной артерии дистальнее критического стеноза. АКШ быстро стало краеугольным камнем в лечении больных ИБС, приводя к замечательным результатам улучшения клинических проявлений заболевания у отдельной группы больных. 

Через 10 лет после АКШ в 60% случаев происходит стенозирование или окклюзия венозных шунтов. Рецидив клинических симптомов вследствие поражения венозных шунтов остается актуальной проблемой, так как, по крайней мере, у 70% пациентов после хирургического вмешательства продолжительность жизни составляет 10 лет. Большие обзорные исследования показали, что использование левой внутренней грудной артерии по сравнению с венозными шунтами улучшает выживаемость и снижает количество ИМ в отдаленном периоде, рецидивов стенокардии и повторных вмешательств. 

Таким образом, независимыми предикторами развития рецидива стенокардии после АКШ являются женский пол, ожирение, артериальная гипертензия и неиспользование левой внутренней грудной артерии к передней межжелудочковой ветви. За последние 20 лет стало стандартом использовать левую внутреннюю грудную артерию в качестве анастомоза к передней межжелудочковой ветви и венозные шунты при шунтировании других венечных артерий. Оказывается, что происходит значительное улучшение уровня выживаемости при использовании двух билатеральных внутренних грудных артерий в виде шунтов независимо от возраста, функции ЛЖ и наличия диабета (рис. 1). 

Кроме того, эффективность использования двух внутренних грудных артерий повышалась по мере увеличения периода наблюдения, особенно, что касалось необходимости повторных операций. С использованием скелетированных отрезков внутренней грудной артерии риск деваскуляризации грудины и последующего нарушения кровообращения значительно снизился, даже у диабетиков. 

Системный обзор исследований, сравнивающих использование одной внутренней грудной артерии (ОВГА) и двух внутренних грудных артерий (ДВГА) в качестве анастомозов. Среди больных, у которых использовались обе внутренние грудные артерии, выживаемость была выше. Изменено (с разрешения): Taggart D.P., D’Amico R., Altman D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 615-616.
Рис. 1. Системный обзор исследований, сравнивающих использование одной внутренней грудной артерии (ОВГА) и двух внутренних грудных артерий (ДВГА) в качестве анастомозов. Среди больных, у которых использовались обе внутренние грудные артерии, выживаемость была выше. 
Изменено (с разрешения): Taggart D.P., D’Amico R., Altman D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 615-616.


В качестве других артериальных анастомозов могут быть использованы лучевая артерия и правая желудочносальниковая артерия. Наибольший опыт наблюдался при использовании лучевой артерии, проходимость которой составляет более чем 90% в течение 3 лет. Существует кривая обучения (характеризующая процесс постепенного приобретения опыта или эффект обучения) относительно использования лучевых артерий в качестве шунтов, однако в настоящее время очевидно, что их следует применять только при серьезных стенозах или окклюзии венечных сосудов. 

В проспективном рандомизированном одноцентровом исследовании, в котором сравнивалась ангиографическая проходимость лучевой артерии и правой внутренней грудной артерии или вены, не выявлено доказательств в пользу меньшей частоты развития неблагоприятных событий при использовании лучевой артерии. 

Кроме того, недавние данные показали неутешительные результаты по проходимости лучевой артерии в средние сроки после операции. В течение 5 лет проходимость шунтов составила 92% при использовании левой внутренней грудной артерии, 85% - правой внутренней грудной артерии, 64% - бедренной вены и 53% - лучевой артерии. Проходимость лучевой артерии зависела от пола, наиболее плохой она была у пожилых женщин.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия