Оценка степени миокардиальной ишемии

13 Февраля в 13:19 1470 0


Стресс-ЭКГ служит ключевой методикой для оценки объема сердечной мышцы, который находится в состоянии повышенного риска ишемии. Высокая толерантность к нагрузке при отсутствии ишемии рассматривается как прогностически благоприятный признак. Действительно, по данным исследования CASS, завершение 2-го этапа протокола Брюса в ходе проведения стресс-теста на беговой дорожке и отсутствие ишемии четко ассоциировались с показателем смертности в течение года ‹1% даже при отсутствии терапии антитромбоцитарными препаратами и статинами. Необходимо также отметить, что очень низкая смертность была отмечена у пациентов, которые смогли пройти дальше 4-го этапа протокола Брюса, несмотря на поражение трех сосудов. 

Возникновение ишемии миокарда во время физических упражнений, в особенности, если она появляется при небольшом уровне нагрузки и сочетается с низкой ФВ, предполагает крайне неблагоприятный прогноз. Особенности ЭКГ, относящиеся к прогностически неблагоприятными признакам, перечислены в табл. 1. 

Таблица 1
Результаты основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на высокую степень риска 
ЭКГ с физической нагрузкойДепрессия сегмента ST ≥1 мм на 1-й ступени стандартного протокола Брюса.
Медленное восстановление депрессии ST (>5 мин) после нагрузки.
Достижение рабочей нагрузки ‹4 MET.
Аномальная реакция АД.
Оценка по шкале Дьюка ≤-11
Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкойМногочисленные и/или крупные и/или серьезные обратимые дефекты перфузии.
Стресс-индуцированная дилатация ЛЖ.
Стресс-индуцированное повышенное поглощение Та201 легкими
Стресс-ЭхоКГМногочисленные и/или крупные и/или серьезные нарушения регионарной сократимости стенок.
Стресс-индуцированная дилатация ЛЖ

Были также предложены комплексные шкалы, принимающие во внимание симптомы, признаки ишемии на ЭКГ, а также другие параметры нагрузочного теста, которые могут применяться для улучшения прогностической стратификации пациентов со стабильной стенокардией. Шкала Дьюка для тредмил-теста (рис. 1), разработанная в больших группах пациентов, учитывает толерантность к нагрузке (продолжительность нагрузки), тяжесть ишемии миокарда (максимальная депрессия сегмента ST) и появление приступа стенокардии, и использует следующую формулу для расчета результата: 
продолжительность теста (протокол Bruce, в минутах) - (5 × депрессия сегмента ST в ходе нагрузки, в миллиметрах) - (4 × оценка по шкале стенокардии), 
где оценка по шкале стенокардии может принимать значение "0", если приступ во время упражнения не развивается вообще, "1" в том случае, если приступ, возникающий во время теста, не ограничивает его выполнение, и "2" в том случае, когда приступ служит причиной остановки теста. 

Номограмма, позволяющая провести примерную оценку прогноза у пациентов с ИБС, подвергшихся стресс-тесту на беговой дорожке по протоколу Брюса. Чтобы получить оценку 5-летней выживаемости или ежегодной смертности (линия "прогноза"), нужно соединить прямой линией значение максимальной депрессии сегмента ST, выявленной в ходе нагрузочного теста (линия "ST-сегмента"), с линией индуцированной нагрузкой "стенокардии", которая будет пересекать линию "ишемии" в определенной точке. Второй линией эту точку нужно соединить с точкой на линии "объем переносимой нагрузки", соответствующей продолжительности нагрузки или MET, достигнутой в ходе проведения теста. Вторая линия пересечет линию "прогноза" в точке, которая и будет соответствовать примерному прогнозу. Здесь же представлена формула расчета индекса теста Дьюка с беговой дорожкой для распределения пациентов в группы с низким, средним и высоким риском (см. подробное описание в тексте). Изменено: Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr. et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 849-853.
Рис. 1. Номограмма, позволяющая провести примерную оценку прогноза у пациентов с ИБС, подвергшихся стресс-тесту на беговой дорожке по протоколу Брюса. Чтобы получить оценку 5-летней выживаемости или ежегодной смертности (линия "прогноза"), нужно соединить прямой линией значение максимальной депрессии сегмента ST, выявленной в ходе нагрузочного теста (линия "ST-сегмента"), с линией индуцированной нагрузкой "стенокардии", которая будет пересекать линию "ишемии" в определенной точке. Второй линией эту точку нужно соединить с точкой на линии "объем переносимой нагрузки", соответствующей продолжительности нагрузки или MET, достигнутой в ходе проведения теста. 
Вторая линия пересечет линию "прогноза" в точке, которая и будет соответствовать примерному прогнозу. Здесь же представлена формула расчета индекса теста Дьюка с беговой дорожкой для распределения пациентов в группы с низким, средним и высоким риском (см. подробное описание в тексте). 
Изменено: Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr. et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 849-853.


Среди пациентов с подозрением на ИБС две трети тех, у кого отмечалась оценка по шкале Дьюка >5, выживаемость в течение 4 лет составляла 99% (среднегодовой уровень смертности 0,25%). В то же время в "противоположной части спектра" у 4% пациентов с оценкой -11 и менее 4-летняя выживаемость равнялась 79% (среднегодовой уровень смертности 5%). 

У пациентов, которые могут выполнять нагрузочные тесты и чьи данные ЭКГ можно успешно интерпретировать, дополнительное прогностическое значение нагрузочных тестов с визуализацией по сравнению с ЭКГ стресс-тестом представляется достаточно ограниченным с клинической точки зрения. Показателями неблагоприятного клинического течения у больных со стабильной стенокардией служат размеры дефекта перфузии и/или проявления дисфункции ЛЖ, обнаруживаемые при радионуклидной сцинтиграфии, а также степень патологического движения стенки ЛЖ, выявляемая при ЭхоКГ и индуцированная физической нагрузкой или фармакологическими "стрессорными факторами". 

Частые преходящие ишемические эпизоды в течение дня, фиксируемые при ХМ, также рассматриваются как критерии более неблагоприятного прогноза. С другой стороны, то, насколько велика дополнительная информация, предоставляемая этими находками, представляется неясным. Однако амбулаторное ХМ поможет в оценке прогноза у пациентов, которые не могут выполнять нагрузочные тесты.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия