Основы лечения острого коронарного синдрома

24 Сентября в 14:34 801 0


Цели лечения
  • Восстановление/улучшение кровотока в поражённой коронарной артерии. 
  • Профилактика окклюзии артерии (ИМ). 
  • Уменьшение или устранение симптомов. 
  • Профилактика и лечение осложнений. 
  • Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС). 
Показания к госпитализации 
  • Больные с подозрением на острый коронарный синдром с продолжающимся дискомфортом в груди в покое, нестабильностью гемодинамики, признаками недостаточности кровообращения, синкопальными состояниями, ишемическими изменениями на ЭКГ должны быть немедленно госпитализированы в кардиологические блоки интенсивной терапии.
  • При высокой вероятности осложнений острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация в кардиологический блок интенсивной терапии.
  • При промежуточной вероятности острого коронарного синдрома показана госпитализация в кардиологическое отделение для уточнения диагноза.
  • При низкой вероятности острого коронарного синдрома возможно продолжение обследования в амбулаторных условиях: нагрузочная проба, суточное ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ, определение уровня липидов и т.д.
Лечение больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ можно разделить на четыре этапа: догоспитальный, во время транспортировки, госпитальный, после выписки из стационара. 

Догоспитальный этап 

Внимание!
Всех пациентов с малейшим подозрением на острый коронарный синдром следует рассматривать и вести как больных с острым коронарным синдромом до уточнения диагноза. 
  • На догоспитальном этапе при первом контакте с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) следует провести клиническую оценку состояния больного, определить причину болевого синдрома, оценить индивидуальный риск.
  • Необходимо вызвать бригаду скорой помощи и экстренно госпитализировать  больного в лечебное учреждение, имеющее блок интенсивной терапии для кардиобольных, или хотя бы специализированное кардиоотделение. 
  • Желательно госпитализировать больного в медучреждение с возможностями проведения КАГ. 
  • Обеспечить соблюдение постельного режима. 
  • Ацетилсалициловая кислота показана всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ при отсутствии противопоказаний. Если больной раньше не принимал ацетилсалициловую кислоту, первая доза составляет 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой. Таблетку следует разжевать для ускорения начала действия. 
  • При продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык. Его можно принимать повторно с интервалом 5 мин (до 3-х раз) при условии постоянного контроля АД. При развитии артериальной гипотензии больному следует занять горизонтальное положение и приподнять ноги. 
  • Дать β-адреноблокатор короткого действия внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и т.д.). Оптимально дать больному 20-40 мг пропранолола. 
  • Важно выявлять и устранять факторы, способствующие усугублению ишемии, - повышение АД, сердечную недостаточность, аритмии. 
При наличии данных, подтверждающих острый коронарный синдром, но при отсутствии ангинозных приступов в последние 48 ч тактика следующая: 
  • Направить больного на безотлагательное обследование и лечение в специализированное кардиоучреждение, но необязательно в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи.
  • Назначить ацетилсалициловую кислоту, если больной ее не получает.
Лечение бригадой скорой медицинской помощи
  • Необходимо обеспечить в/в доступ.
  • Следует купировать болевой синдром. При недостаточном эффекте нитроглицерина использовать наркотические анальгетики: морфин в/в 5- 10 мг. При возможности, начать в/в введение нитроглицерина под контролем АД.
  • Дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его ещё не принимает. 
  • При наличии технической возможности зарегистрировать ЭКГ. 
  • Ввести в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД) или НМГ (эноксапарин 1 мг/кг подкожно); 
  • Оценить выраженность факторов, усугубляющих ишемию: АГ, сердечную недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению. 
  • Ингаляция кислорода при сохраняющемся приступе. 
Лечение в стационаре 


Всех больных с предположительным острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, по крайней мере первые 6-8 ч до уточнения диагноза, следует наблюдать в условиях блока интенсивного наблюдения или, при отсутствии такового, в общей реанимации. В кардиологическом блоке интенсивного наблюдения больной обычно проводит 1-2 дня, затем при стабилизации состояния его переводят в отделение. 

Необходимо обеспечить следующие условия: 
  • строгий постельный режим; 
  • внутривенную линию: следует избегать пункции декомпрессируемых вен (подключичной), в связи с повышенным риском кровотечения на фоне антитромботической терапии; 
  • возможность ингаляции кислорода; 
  • постоянное ЭКГ-мониторирование (предпочтительно в 12 отведениях); 
  • полный комплект необходимого оборудования и медикаментов, а также квалифицированный персонал для оказания любой помощи, включая реперфузионную терапию, лечение осложнений, проведение СЛР. 
Предпочтительно госпитализировать больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST в стационары, оснащённые лабораторией ангиографии.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия