Общая характеристика хронической ишемической болезни сердца

12 Февраля в 14:24 1851 0


Коронарный кровоток необходим для поддержания баланса между доставкой кислорода и его потреблением миокардом. Основная особенность хронической ИБС - транзиторное несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Для хронической ИБС характерно стабильное течение месяцами, годами или даже десятилетиями. 

Стабильная стенокардия - наиболее частое проявление хронической ИБС; другие ее клинические формы - микроваскулярная стенокардия, вазоспастическая стенокардия и ишемическая кардиомиопатия. Причиной возникновения стабильной стенокардии в основном служит обструктивное атеросклеротическое поражение коронарного русла. Для постановки диагноза и стратификации риска проводят нагрузочную пробу (под контролем ЭКГ); при невозможности ее выполнения или сомнительном результате показано проведение визуализирующих тестов с нагрузкой. 

Цели лечения - улучшение прогноза и устранение симптомов заболевания. Улучшение прогноза заключается в снижении влияния факторов риска, назначении антиагрегантной терапии, а у больных высокого риска - в реваскуляризации миокарда. 

Клиническая картина улучшается как за счет использования антиангинальных препаратов с разными механизмами действия, включая уменьшение потребления миокардом кислорода и улучшение кровоснабжения миокарда, так и за счет реваскуляризации миокарда пациентов, которые резистентны к терапии. Микроваскулярная стенокардия является следствием коронарной микроциркулярной дисфункции, прогноз данного заболевания благоприятный, однако симптомы могут быть инвалидизирующими и часто не поддаются купированию обычными антиангинальными средствами. Причина вазоспастической стенокардии - спазм венечных артерий. При условии профилактики вазоспазма, применения дилататоров венечных артерий прогноз становится благоприятным. Ишемическая кардиомиопатия проявляется симтомами дисфункции ЛЖ; прогноз в основном определяется в зависимоcти от степени дисфункции ЛЖ, который, как считается, может быть улучшен путем реваскуляризации миокарда у пациентов с обширными участками жизнеспособного миокарда. 

Для хронической ИБС характерно стабильное течение месяцами, годами или даже десятилетиями. Стабильные симптомы могут быть первым клиническим проявлением ИБС, чаще у женщин, чем у мужчин, или появиться после острого коронарного события. Стенокардию, вызванную эпизодами транзиторной ишемии миокарда, считают главным симптомом хронической ИБС, которая включает в себя три разных клинических формы: стабильную стенокардию, микроваскулярную стенокардию и вазоспастическую стенокардию. Следует отметить, что ишемия миокарда может быть бессимптомной (безболевой) при всех указанных формах ИБС. Четвертая клиническая форма ИБС представлена ишемической кардиомиопатией, которая характеризуется проявлениями СН. 


При хронической стабильной стенокардии транзиторная ишемия вызывается, прежде всего, фиксированной обструкцией венечных артерий, которая снижает коронарный кровоток, таким образом вызывая несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде в момент истощения субэндокардиального коронарного кровотока. Тяжесть течения может меняться за счет динамического вазомоторного компонента в месте стеноза и/или за счет коронарной микроваскулярной дисфункции. 

Транзиторная ишемия при микроваскулярной стенокардии обусловлена микрососудистой коронарной дисфункцией у больных без ангиографических признаков атеросклеротического поражения эпикардиальных венечных артерий при отсутствии других заболеваний сердца. 

При вазоспастической стенокардии транзиторная ишемия развивается в результате спазма венечных артерий. Приступы стенокардии обычно возникают в покое, как правило, протекают стабильно и предсказуемо, но иногда с периодами ухудшения симптомов, которые могут имитировать ОКС. 

Наконец, ишемическая кардиомиопатия может рассматриваться как результат обширного ИМ или множественных небольших ИМ с исходом в дилатацию ЛЖ и его дисфункцию. 

Знание анатомии и функции системы коронарного кровообращения, патофизиологии ишемии миокарда необходимо для более полного понимания различных клинических форм хронической ИБС. 

Примечательно, что стенокардия и транзиторная ишемия миокарда могут также развиться у больных, не имеющих обструктивного атеросклеротического поражения коронарного русла, включая такие заболевания, как врожденные аномалии развития венечных артерий, наличие миокардиальных мостиков, артерииты венечных артерий в сочетании с системными васкулитами и индуцированную радиацией коронарную болезнь. Данные формы стенокардии в этой главе не рассматриваются. Стенокардия может развиваться и при заболеваниях сердца без первичного вовлечения в патологический процесс венечных сосудов, включая в себя заболевания миокарда и клапанного аппарата сердца, в которых в патогенезе важную роль играет микроваскулярная дисфункция.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия