Моногенная причина ишемической болезни сердца: семейная гиперхолестеринемия

01 Февраля в 15:16 1820 0


ИБС имеет сложную многофакторную этиологию, является семейным заболеванием, что хорошо известно клиницистам и имеет научные доказательства. Однако генетическая предрасположенность обычно имеет полигенный характер, и только в редких случаях ИБС может быть следствием моногенных мутаций - скорее болезнь развивается как следствие нескольких начальных "условий": негенетической предрасположенности и влияния окружающих факторов (рис. 1). 

Модель взаимодействия гена с окружающей средой при развитии ранней ИБС.
Рис. 1. Модель взаимодействия гена с окружающей средой при развитии ранней ИБС.

Клинические характеристики и генетические детерминанты семейной гиперхолестеринемии изложены в недавнем обзоре. Семейная гиперхолестеринемия - аутосомно-доминантное заболевание, вызываемое мутациями, которые прямо влияют на уровень обнаруживаемого в крови ЛПНП. Повышение уровня такого липопротеида вызывает усиление атеросклеротического процесса, что, в свою очередь, повышает риск возникновения ИБС. Клинически ИБС в типичном случае манифестирует у мужчин, гетерозиготных по семейной гиперхолестеринемии в возрасте 30-50 лет, а у гетерозигот-женщин - между 50 и 70 годами. Семейная гиперхолестеринемия присутствует у 5-10% индивидуумов, у которых развивается ИБС в возрасте до 55 лет. 

Терапия статинами, понижающая уровень липидов, существенно снижает заболеваемость и смертность от ИБС, поэтому весьма важно идентифицировать потенциально подверженных заболеванию пациентов. В среднем распространенность семейной гиперхолестеринемии в популяциях составляет 1:500 (но может быть существенно выше в странах с распространенными близкородственными браками, где существует так называемый "эффект основателя"), однако в настоящее время подавляющее большинство случаев остаются невыявленными. 

Очевидные преимущества терапии статинами у пациентов с семейной гиперхолестеринемией были недавно описаны [103] путем оценки стандартизированного уровня смертности в Великобритании при сравнении популяций Англии и Уэльса с использованием данных о 3382 пациентах, 1650 из которых - мужчины. Стандартизированный уровень смертности был рассчитан до 1 января 1992 г. (так называемая "достатиновая эра") и после этой даты ("постстатиновая эра"). В целом общая смертность от ИБС значительно снизилась - на 37%, с 3,4-кратного увеличения до 2,1-кратного. Первичная профилактика привела к 48% снижению смертности от ИБС от 2-кратно увеличенной до неувеличенной, с меньшим эффектом (25%) у пациентов с установленным заболеванием. В постстатиновую эру смертность от всех причин была такой же, как и в общей популяции, в основном вследствие 37% снижения количества летальных исходов рака (возможно, из-за меньшего количества курильщиков среди пациентов с семейной гиперхолестеринемией). 

Результаты данного исследования подчеркивают важное значение ранней идентификации семейной гиперхолестеринемии и четкий положительный эффект терапии статинами. 

В Великобритании были опубликованы основные положения по идентификации и лечению семейной гиперхолестеринемии. Показана рентабельность терапии пациентов с высокопотентными статинами для достижения по меньшей мере 50% снижения уровня ЛПНП, и всем пациентам рекомендовано ДНК-тестирование для подтверждения диагноза и облегчения тестирования родственников. Это необходимо, так как уровни ЛПНП у пациентов, имеющих семейную гиперхолестеринемию и не имеющих ее, значительным образом перекрываются, и таким образом, однозначный диагноз не может быть поставлен в ряде случаев на основании лишь измерения ЛПНП, а требуется его подтверждение при помощи генетических тестов. Ключевые рекомендации представлены в табл. 1, и их реализация во всех странах в настоящее время настоятельно рекомендована. Похожие рекомендации были опубликованы ранее и им активно следуют в некоторых странах, например в Голландии, Испании и Норвегии. 


Таблица 1
Приоритеты в диагностике и лечении семейной гиперхолестеринемии 
Рекомендации
  • У взрослых предполагается диагноз гиперхолестеринемии при концентрации общего ХС >7,5 ммоль/л или при ЛПНП >5,2 ммоль/л.
  • Не используются алгоритмы расчета риска, такие как алгоритм Фремингема/SCORE/HEART SCORE для оценки риска развития ИБС у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.
  • Из-за высокого риска развития ИБС пациенты с семейной гиперхолестеринемией должны подвергаться более интенсивному лечению статинами в молодом возрасте.
  • Следует давать советы по образу жизни и оказывать поддержку в их реализации.
  • Следует проводить активное исследование для выявления пораженных родственников.
  • Для получения оптимальных результатов в диагностике и лечении следует проводить фенотипическую и генотипическую диагностику.
  • Из-за высокого риска развития ИБС пациенты с семейной гиперхолестеринемией должны подвергаться терапии с низким содержанием липидов.
  • Тестирование для выявления пораженных родственников может принести пользу.
  • При выявлении второстепенных признаков пациенты с кажущимся отсутствием ЛПВП должны быть немедленно подвергнуты осмотру для поиска клинических признаков синдрома истинной ЛПВП-недостаточности.
  • Следует проводить семейные исследования.
  • Профилактика ССЗ у этих пациентов должна состоять в том, чтобы избегать дополнительных факторов риска.
  • Для пациентов с наличием в семейном анамнезе ранней ИБС (определяется, как доказательство ССЗ или ИБС, в первую очередь, у мужчин младше 55 лет и у женщин моложе 65 лет), оцененный у них по Фремингемскому исследованию риск должен быть умножен на 1,5, а другие изменяемые факторы, такие как липиды крови, АД, индекс массы тела, соответственно подвергаться лечению.
  • Скрининг факторов риска должен проводиться у близких родственников всех пациентов с развивающейся ИБС, моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин
Семейный анамнез
Установлена важность семейного анамнеза для ИБС, он также был включен в качестве фактора риска в некоторые алгоритмы по оценке риска (например, PROCAM)
ДНК-тесты для оценки степени риска
В настоящее время методы, основанные на изучении ДНК, не являются достаточно значимыми для диагностики или лечения пациентов, а также для установления факторов риска развития ИБС

Изменено: NICE. Familial Hypercholesterolaemia, 2008. NICE: London; Wierzbicki, AS, Humphries SE, Minhas, R. Familial hypercholesterolaemia: summary of NICE guidance // BMJ. - 2008. - N. 337. - P. 1095.

Silvia G. Priori, Carlo Napolitano, Steve E. Humphries и James Skipworth
Генетические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия