Мероприятия по уменьшению симптомов и ишемии миокарда

13 Февраля в 14:47 1235 0


Симптомы стенокардии и проявления ишемии миокарда (в том числе безболевая ишемия миокарда) могут быть уменьшены приемом ЛС, механизмом действий которых являются снижение потребности миокарда в кислороде и /или увеличении притока крови к зоне ишемии. Широко применяют для лечения стенокардии β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и органические нитраты. 

Медикаментозная терапия стенокардии должна соответствовать индивидуальным потребностям каждого больного и подбираться индивидуально в каждом случае. Нитраты короткого действия применяют для купирования приступов стенокардии. Хотя по данным клинических исследований различные группы препаратов и обладают антиангинальным действием, в их совместном приеме иногда нет надобности. Агрессивная антиангинальная терапия может привести к возникновению различных тяжелых побочных эффектов. Таким образом, прежде чем добавить к терапии второе ЛС, необходимо оптимально подобрать дозу уже назначенного и, желательно, прежде чем добавить третью группу ЛС, пересмотреть уже имеющуюся комбинацию. Несоблюдение данного условия может привести к неэффективности проводимой терапии. 

Нитраты короткого действия

Соединения нитроглицерина быстро оказывают помощь при приступе стенокардии, и их можно использовать в качестве "ситуационной профилактики". Купирование болевого синдрома и антиишемический эффект основаны в основном на венодилатации и уменьшении постнагрузки - КДО сердца (уменьшение внутрисердечного давления), что в свою очередь способствует улучшению субэндокардиальной перфузии. Также купированию боли способствует вазодилатация венечных сосудов. Побочными эффектами вазодилатации от приема соединений нитроглицерина являются головная боль и гиперемия лица. Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая сопровождается тахикардией, ведущей к приступу стенокардии. 

Таким образом, необходимо тщательно инструктировать больных, как принимать препараты нитроглицерина. Нитраты короткого действия являются самыми простыми и эффективными препаратами для лечения стенокардии в совокупности с другими группами. Если приступ стенокардии не купируется приемом нитратов короткого действия, необходимо исключать возможный ИМ или боли несердечного характера. Около половины больных со стенокардией мелких сосудистых ветвей невосприимчивы к сублингвальному приему нитратов или получают неполноценный эффект. 

Нитраты пролонгированного действия

Нитраты пролонгированного действия служат только для симптоматической терапии стенокардии. Нет никаких достоверных данных об уменьшении количества ИМ и снижении уровня смертности у больных со стабильной стенокардией, получающих нитраты пролонгированного действия. При приеме ЛС внутрь или чрескожно очень быстро возникает толерантность к ним. В связи с этим рекомендовано использовать безнитратные промежутки времени или модификации приема с целью поддержания в крови низкой концентрации нитратов. Проблема данной прерывистой терапии заключается в риске возобновления симптомов. Тем не менее безопасность приема нитратов длительного действия была всесторонне изучена. Среди побочных эффектов можно выделить головную боль и ортостатическую гипотензию. Только около 10% пациентов невосприимчивы к терапии нитратами и у менее 10% возникают побочные эффекты, требующие отмены терапии. 

В некоторых странах доступен препарат молсидомин, который является вазодилататором и своим механизмом действия похож на органические нитраты (т.е. повышает уровень NO). Его антиангинальный эффект похож на эффект нитратов пролонгированного действия, но к нему толерантность не развивается. 

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии и ишемии миокарда, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. 

Эффект приема β-адреноблокаторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде, путем снижения ЧСС и АД. Перфузия зон, страдающих от ишемии, увеличивается благодаря удлинению диастолы (т.е. времени перфузии) и "синдрому обкрадывания" из-за увеличения резистентности венечных сосудов в зонах без ишемии. Селективные β-адреноблокаторы эффективнее в использовании, чем неселективные β-адреноблокаторы, по отсутствию побочных эффектов. Наиболее широко используемыми β1-адреноблокаторами в качестве антиангинальных препаратов являются метопролол, атенолол и бисопролол. 

Для достижения суточной эффективности используются препараты с длительным периодом полураспада (например, бисопролол) или препараты, обеспечивающие достаточную концентрацию в плазме (например, метопролол СР). Об эффективности приема β-адреноблокаторов судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое составляет менее 60 в минуту, а при максимуме физической активности менее 110 в минуту. 

Некоторые β-адреноблокаторы (например, ацебутолол и пиндолол) обладают внутренней симпатомиметической активностью. Они менее эффективны в достижении оптимальной ЧСС в покое, так как не только блокируют β-рецепторы, но и возбуждают их в зависимости от преобладания симпатической активности. Эти препараты менее эффективны для снижения ЧСС в покое, но наиболее эффективны при физической активности. Их также можно назначать пациентам с заболеваниями периферических сосудов. Однако они уступают по антиангинальному эффекту и менее предпочтительны в использовании для профилактики стенокардии. 

У различных β-адреноблокаторов разные побочные эффекты от их метаболитов. В клиническом исследовании GEMINI (Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) было доказано, что карведилол уменьшает факторы сердечно-сосудистого риска и осуществляет контроль за содержанием глюкозы крови, а метопролол, наоборот, дестабилизирует содержание глюкозы. Таким образом, необходимо учитывать эффекты метаболитов β-адреноблокаторов при назначении пациентам, страдающих сахарным диабетом. 

У 15-20% пациентов выявлена толерантность, возникающая при длительной терапии β-адреноблокаторами. Среди побочных эффектов β-адреноблокаторов можно выделить похолодание конечностей и симптомную брадикардию, возникающие в результате торможения сердечной деятельности, обострение симптомов при астме и ХОБЛ (реже у препаратов, ингибирующих селективно β1-адренорецепторы). β-Адреноблокаторы могут вызывать слабость, но только около 0,4% пациентов в клинических исследованиях отказались продолжать терапию по этой причине. 

У пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, не отмечалось нарастания депрессии, сексуальная неполноценность наблюдалась у 5 из 1000 больных за длительное время лечения (отказ от дальнейшего лечения у 2 из 1000). Качество жизни при приеме β-адреноблокаторов не ухудшалось у лиц, страдающих артериальной гипертензией, но клинические исследования по изучению качества жизни у больных со стенокардией не проводились. 

Таким образом, всем лицам, страдающих стенокардией и получающих систематическое лечение, необходимо назначать β-адреноблокаторы. Необходимо отметить тот факт, что резкая отмена β-адреноблокаторов может привести к увеличению приступов стенокардии и нарастанию явлений СН. 

Блокаторы медленных кальциевых каналов

В группу блокаторов медленных кальциевых каналов включают препараты, отличающиеся по химическим свойствам, а также по фармакокинетике и фармакодинамике, но объединенные одним свойством: они препятствуют поступлению кальция в клетку, тем самым приводя к расслаблению мышечной стенки как периферических, так и венечных сосудов, что в свою очередь приводит к вазодилатации. Все эти препараты эффективны при лечении стенокардии. Блокаторы медленных кальциевых каналов подразделяются на 2 основных класса: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Производные недигидропиридинового ряда, или блокаторы медленных кальциевых каналов, снижающих ЧСС, уменьшают контрактильность миокарда, ЧСС и проводимость по АВ-узлу. 


Производные дигидропиридина также могут вызывать эти эффекты, но при этом одновременно происходит активация симпатической нервной системы с последующим временным увеличением ЧСС. Использование блокаторов медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (например, амлодипин) или специальных пролонгированных форм препаратов короткого действия (например, нифедипин, фелодипин, верапамил или дилтиазем) считают предпочтительным для уменьшения колебаний концентрации в плазме и изменений сердечно-сосудистых эффектов. Побочные эффекты также зависят от дозировки препарата и в основном связаны с ответным расширением сосудистого русла (к ним относятся головная боль, гиперемия и отечность голеней и стоп); эти побочные эффекты наиболее выражены у производных дигидропиридина. Верапамил и дилтиазем могут привести к запору. 

По своим антиангинальным и противоишемическим эффектам блокаторы медленных кальциевых каналов похожи на β-адреноблокаторы. Производные дигидропиридина наиболее сочетаемы в комбинации с β-адреноблокаторами, которые купируют рефлекторную активацию симпатической нервной системы. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов могут привести к нарушению проводимости у пациентов, получающих терапию β-адреноблокаторами. Все блокаторы медленных кальциевых каналов могут ухудшать течение СН. Попытки использовать производные дигидропиридина в качестве сосудорасширяющей терапии СН не увенчались успехом. 

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отеки голеней, что наиболее характерно для производных дигидропиридина. Дилтиазем может привести к брадикардии, верапамил - к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению контрактильности миокарда. Из-за этого необходимо быть осторожным при комбинации с β-адреноблокаторами. 

В заключение необходимо отметить, что блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора при лечении стенокардии и их можно добавлять к β-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь оптимального симптоматического эффекта от приема только β-адреноблокаторов. При комбинации недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторов необходим тщательный мониторинг, так как может возникнуть чрезмерная брадикардия, что не встречается при комбинации β-адреноблокаторов с производными дигидропиридина. 

Сравнение бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов

Ряд клинических исследований, сравнивающих эффективность антиангинальной и противоишемической терапии блокаторов медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторов, привели к различным результатам. В клиническом исследовании IMAGE (International Multicenter Angina Exercise) сравнивались группы пациентов со стабильной стенокардией, получавших метопролол или нифедипин. Оба препарата увеличивали толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с изначальным уровнем, но наибольший эффект был отмечен у метопролола. Реакции на прием этих препаратов различались и их весьма сложно было предсказать. 

В клиническом исследовании APSIS (the Angina Prognosis Study In Stockholm) при сравнении верапамила с метопрололом эффективность первого в отношении толерантности к физической нагрузке была выше. Исследование TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) продемонстрировало наличие антиангинального и антиишемического эффекта у бисопролола и нифедипина, но эффект у бисопролола был более выражен. 

В исследовании TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial) сравнивались эффекты атенолола и нифедипина или их комбинации на уровень ишемии при физической нагрузке и на общий уровень ишемии. Оба препарата, отдельно и в комбинации, одинаково улучшали переносимость физической активности и одинаково уменьшали проявления ишемии миокарда в течение повседневной жизнедеятельности. При комбинации с плацебо никакого эффекта по улучшению переносимости нагрузки ни в одной из групп не было достигнуто. В группе принимающих нифедипин количество побочных эффектов было больше по сравнению с группой приема атенолола и в случае комбинированной терапии. 

И, наконец, при проведении метаанализа было установлено, что при стабильной стенокардии наиболее эффективными по уменьшению ангинозных эпизодов являются β-адреноблокаторы по сравнению с блокаторами медленных кальциевых каналов, хотя эффективность на переносимость физической нагрузки у обоих препаратов одинакова. 

Таким образом, при условии отсутствия ранее перенесенного ИМ имеющиеся данные позволяют предположить, что выбор между β-адреноблокаторами и блокаторами медленных кальциевых каналов при антиангинальной терапии зависит от индивидуальной переносимости и наличия сопутствующих заболеваний, а также назначенных ранее препаратов. При условии учета всех этих факторов и их идентичности предпочтительно использовать в первую очередь β-адреноблокаторы.

Сравнение комбинированной терапии нитратов с блокаторами медленных кальциевых каналов или с бета-адреноблокаторами

К сожалению, не так много исследований проводилось по сравнению антиангинальных и антиишемических эффектов комбинаций нитратов длительного действия с β-адреноблокаторами или с блокаторами медленных кальциевых каналов, а также нет достоверных данных по поводу влияния нитратов на смертность при стабильной стенокардии. Проведенный метаанализ указал на тот факт, что необходимая доза используемого нитроглицерина при комбинации с β-адреноблокаторами уменьшается, кроме того, количество приступов стенокардии в неделю уменьшается при комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов.

Таким образом, у нитратов длительного действия нет преимуществ по сравнению с β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия