Механизм развития кардиального синдрома Х

06 Сентября в 12:40 1236 0


Патогенез КСХ, несмотря на значительное количество исследований, остается неясным. Наиболее обсуждаемыми являются следующие патогенетические механизмы: микроваскулярная дисфункция, включающая гиперактивность коронарных артерий с развитием спазма мелких сосудов, эндотелиальная дисфункция, уменьшение эстрогенов, увеличение восприятия болевых ощущений, секреция эндогенных пептидов (эндотелин 1), дисфункция симпатической нервной системы, нарушения в обмене серотонина. 

Микроваскулярная дисфункция. Одна из причин ишемии миокарда у больных с интактными и малоизменёнными коронарными артериями — спазм коронарных артерий вследствие эндотелиальной дисфункции. В 1981 году D. Opherk и соавт. продемонстрировали снижение коронарной вазодилатации и увеличение коронарной резистентности у пациентов с нормальным уровнем АД, без сахарного диабета, с ангиографически интактными коронарными артериями и стрессиндуцированной стенокардией. Далее было обнаружено, что у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и неизменёнными коронарными артериями присутствует ограниченное увеличение кровотока в большой сердечной вене в ответ на быстрое сокращение предсердий и что увеличение этого потока усиливается при приёме эргоновина, являющегося сильным вазоконстриктором. 

Впервые о дисфункции эндотелия как о причине развития ишемии миокарда в отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях сообщалось в работе H. Uzui и соавт. В этом исследовании было доказано, что развитие спазма коронарных артерий в ответ на введение ацетилхолина вызывает снижение миокардиального кровотока, что подтверждалось наличием дефектов перфузии в соответствующих бассейнах коронарного русла. В проведённом нами исследовании было показано, что у 52% больных КСХ как с малоизмёнными, так и неизмененными коронарными артериями нарушение эндотелийзависимой вазодилатации эпикардиальных артерий, выявленное с помощью интракоронарного введения ацетилхолина, сопровождалось преходящей ишемией миокарда. 

Эта и другие данные подтверждают важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемии миокарда у больных КСХ. Предполагается, микроваскулярная дисфункция (дисфункция эндотелия), сопровождающаяся дефектами перфузии миокарда, - один из главных факторов нарушения коронарного кровотока у этих больных. Был предложен термин "микроваскулярная стенокардия" для вышеописанного состояния.

Cannon с соавт. провели исследование пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и неизменёнными коронарными артериями с помощью сцинтиграфии миокарда с ²°¹ТI и метода определения коронарного кровотока ¹³³Хе и обнаружили у них снижение коронарного резерва в ответ на метаболическую и фармакологическую стимуляцию. 

Некоторые авторы считают, что ухудшение вазодилатации коронарных артерий, происходящее в ответ на введение ацетилхолина у ряда пациентов с КСХ, выявляет селективное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации КА при сохранении эндотелийнезависимой (на введение папаверина или изосорбида динитрата) вазодилатации в этих сосудах. У пациентов был выявлен повышенный уровень лактата в коронарном синусе, что подтверждает наличие ишемии. Именно такие пациенты демонстрируют парадоксальное снижение коронарного резерва при повышении метаболических потребностей. Степень этого снижения чётка коррелирует со степенью выраженности дефектов перфузии, зарегистрированных на высоте при физической нагрузке с помощью ²°¹TI. При дальнейшем изучении функции эндотелия было обнаружено, что потокобусловленная дилатация у больных с КСХ и ИБС была значительно ниже, чем в группе контроля, демонстрируя нарушение функционального состояния эндотелия. Однако различий в ответ на нитроглицерин как эндотелийнезависимый вазодилататор не было найдено. 

В последние годы для исследования перфузии (микроциркуляторных нарушений) миокарда у больных с КСХ стал применяться метод магнитно-резонансной томографии сердца. У лиц с КСХ после введения аденозина было выявлено увеличение индекса перфузии миокарда только в субэпикардиальном слое, в то время как в контрольной группе индекс перфузии миокарда увеличился как в субэпикардиальном, так и в субэндокардиальном слоях. Эти нарушения перфузии, уменьшение индекса субэндокардиальной перфузии, наряду с сокращением отношения субэндокардиальной перфузии к субэпикардиальной, поддерживают наличие ишемии миокарда у больных с КСХ. С другой стороны, у больных с КСХ было обнаружено снижение кровотока в субэпи- и субэндокардиальных слоях. 

Дефицит эстрогенов. Большинство больных с КСХ - женщины в пери- и постменопаузе, что позволяет предположить наличие патогенетической связи между этими состояниями. Дефицит эстрогенов сочетается с сосудодвигательной лабильностью, и некоторыми исследователями подтверждено значительное снижение эндотелийзависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазодилатации у женщин в постменопаузе по сравнению с мужчинами аналогичного возраста. Для выявления связи между развитием КСХ и дефицитом эстрогенов исследовалось воздействие гормонозаместительной терапии у женщин с КСХ во время менопаузы. При применении 17-β-эстрадиола было отмечено существенное снижение частоты возникновения болевых приступов без параллельных изменений в продолжительности боли, длительности выполняемой нагрузки и депрессии сегмента ST. Положительный эффект эстрогензаместительной терапии также указывает на возможную патогенетическую роль эстрогенов в развитии КСХ. 

Экспериментально показано, что эстрогены модулируют серотонин-индуцированную вазодилатацию КА на изолированном сердце. 

Патологическое восприятие болевых ощущений. Одна из теорий происхождения КСХ — повышенная (извращённая) чувствительность к боли. Некоторые авторы при проведении МРТ с введением аденозина выявили, что 90% больных из группы КСХ отмечали появление очень сильной (самой выраженной) боли, тогда как у 40% людей контрольной группы возникал умеренный дискомфорт, у остальных 60% симптомы отсутствовали.


В целях установления патологического висцерального восприятия боли пациентами с КСХ проводились исследования реакции на различные раздражающие стимулы. Turiel и соавт. выявили значительно более низкий порог толерантности к ишемии предплечья и электрической стимуляции кожи у пациентов с КСХ, чем у больных с подтвержденной ИБС. У многих больных с КСХ выявляют снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов.

В одном из исследований анализировалась болевая чувствительность при манипуляции катетером во время ангиографии у различных пациентов: с болевым синдромом на фоне интактных или малоизменённых коронарных артерий, с гипертрофической кардпомиопатией, выраженным атеросклерозом и у больных с клапанными пороками. Появление боли в грудной клетке во время манипуляции испытывали 81% пациентов с неизменёнными и малоизменёнными коронарными артериями в отличие от больных с кардиомиопатией (46%) и атеросклерозом (6%). Авторы пришли к заключению, что патологическая кардиальная чувствительность может быть одним из факторов, участвующих в происхождении этого синдрома. 

Психологический статус. В проведённом Asbury и соавт. исследовании психосоциального статуса больных с КСХ, ИБС и здоровых женщин выявлено, что женщины КСХ имеют достоверно более высокий уровень тревоги и депрессии, чем пациентки с ИБС и женщины контрольной группы одинакового возраста. В проводившихся раннее исследованиях показан более высокий уровень невротизма и тревоги у пациентов с КСХ, чем у больных с ИБС, который может быть связан с психологическими факторами. У больных с КСХ чаще, чем у пациентов с ИБС и в группе контроля, к анамнезе выявляются травмирующая тяжёлая утрата или иная эмоциональная травма. У этих больных выявляется низкое качество жизни, связанное с выраженностью и частотой возникновения эпизодов стенокардии. Cunningham и соавт. отметили, что релаксация и профилактика стрессорных ситуаций уменьшают частоту болевых приступов у пациентов с КСХ. Следует отметить, что подобные мероприятия способствуют улучшению состояния и больных с ИБС. 

Нарушение метаболизма серотонина. Как уже отмечалось, у больных с КСХ чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства, которые могут быть сопряжены с изменениями метаболизма нейромедиаторов вегетативной и центральной нервной системы, в том числе серотонина (5-ОТ), участвующего в регуляции как восприятия боли, так и сосудистого тонуса. Предполагается, что причиной ишемии миокарда у пациентов с КСХ может быть повышение тонуса коронарных артерий на фоне изменения метаболизма серотонина и тревожно-депрессивных расстройств. Серотонин (5-ОТ) оказывает вазоконстрикторные эффекты через рецепторы, расположенные на мембране гладкомышечных клеток и вазодилатирующие эффекты, активируя рецепторы, расположенные на мембране клеток эндотелия сосудов. Сосуды сердца обладают наибольшей чувствительностью к вазоконстрикторным эффектам 5-ОТ, так как в гладкомышечных клетках этих сосудов локализуются высокочувствительные к рецепторам серотонина 5НТ2В. Имеются данные о том, что 5-ОТ индуцирует высвобождение оксида азота (NO) и модулирует его эффекты в отношении сосудов через L-аргинин-NО-пути. Изменение диаметра эпикардиальных коронарных артерий в ответ на введение 5-ОТ - следствие двух комбинированных разнонаправленных его эффектов на стенку сосуда: расширение сосуда происходит посредством активации серотониновых рецепторов (возможно 5НТ1) эндотелия с последующей стимуляцией эндотелиальной секреции NO. Спазм сосудов вызывается воздействием на рецепторы 5НТ2 гладкомышечных клеток. Спазм коронарных артерий чаще наблюдается при эндотелиальной дисфункции, чем при патологии гладких мышц сосудов. таким образом, в случае дисфункции системы 5-ОТ могут развиваться нарушения регуляции сосудистого тонуса и коронарного резерва. Результаты нашего исследования подтверждают, что у 74% больных КСХ имеются нарушения в системе 5-ОТ, сопровождающиеся либо повышением, либо понижением его содержания в плазме и тромбоцитах. Нами доказано наличие достоверных дефектов перфузии у больных с патологическим содержанием 5-ОТ плазмы по сравнению с больными с нормальным его содержанием. Среди обследованных нами больных высокому уровню тревожности сопутствовало либо снижение, либо повышение уровня 5-ОТ, что согласуется с известной ролью нарушений его метаболизма в развитии тревожно-депрессивных расстройств. Можно предполагать, что применение антидепрессантов, влияющих на обмен серотонина, будет способствовать устранению болевого синдрома у части больных с КСХ. 

Таким образом, больных с КСХ можно условно разделить на три большие группы: 
  • больные с «микрососудистой стенокардией» (нарушение способности мелких коронарных артерий к вазодилатации при физической нагрузке). Выявляются признаки ишемии миокарда при нагрузочном тестировании и фармакологических пробах; 
  • больные со снижением внутреннего болевого порога. Боли возникают при повышении диастолического давления в левом желудочке на фоне высокой ЧСС. Возможно, именно у этих больных отсутствуют преходящие дефекты перфузии миокарда; 
  • больные со смешенным вариантом — сочетание «микрососудстой стенокардии» со снижением внутреннего болевого порога.

Карпов Ю.А.
Кардиальный синдром Х
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия