Медикаментозная терапия в лечении стабильной стенокардии

18 Сентября в 9:25 1388 0


Антиагреганты
  • Все больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии должны получать ацетилсалициловую кислоту. Назначение этого препарата в дозах 75-325 мг в сутки после перенесённого ИМ снижало риск смерти и повторного ИМ на 25%. Примерно такой же эффект можно получить от назначения непрямых антикоагулянтов, однако их эффективность и безопасность сложнее контролировать, поэтому преимущество отдают ацетилсалициловой кислоте. Назначение НАКГ рекомендуют лишь в особых случаях: больным, перенесшим обширный передний ИМ, при ИМ, осложненном мерцательной аритмией, а также при наличии тромба в области рубца (когда это доказано с помощью ЭхоКГ). Сочетание НАКГ с ацетилсалициловой кислотой усиливает профилактическое действие, однако при этом возрастает риск кровотечения. Поскольку риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта возрастает пропорционально использованной дозе ацетилсалициловой кислоты, то рекомендуется отдавать предпочтение небольшим ее дозам (75-150 мг в день, в среднем 100 мг).
  • Назначение клопидогрела не выявило его преимуществ в сравнении с ацетилсалициловой кислотой по влиянию на прогноз жизни у больных, перенесших ИМ (исследование CAPRIE). При этом клопидогрел ненамного реже давал побочные эффекты, чем ацетилсалициловая кислота. Поэтому у таких больных клопидогрел рассматривают в качестве альтернативы лишь при наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты или её плохой переносимости. Тиклопидин, относящийся к той же, что и клопидогрел, группе тиенопиридинов, утратил свое значение из-за часто возникающих при его назначении побочных эффектов (в первую очередь нейтропении и тромбоцитопении). Дипиридамол, также обладающий свойствами антиагреганта, не следует использовать у больных ИБС из-за риска проишемического действия даже в небольших дозах. 
Гиполипидемические препараты 
  • Статины. В исследовании 4S было убедительно показано, что назначение симвастатина больным со стабильной ИБС (часть которых перенесла ИМ) и повышенным уровнем ХС существенно снижает общую смертность. Исследование LIPID показало, что назначение правастатина больным, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, с разной степенью повышения уровня ХС в плазме крови снижало вероятность смерти от ИБС на 24% и повторного ИМ на 29%. В исследовании HPS назначение симвастатина больным с небольшим повышением уровня ХС в плазме крови или даже нормальным уровнем ХС (41% больных ранее перенесли ИМ) способствовало существенному снижению общей смертности и вероятности сердечно-сосудистых осложнений. 
  • Результаты метаанализа 16 исследований с использованием статинов при стабильной стенокардии показали снижение общего ХС на 22% и ХС ЛПНП на 30%, риска общей смертности — на 22%, смертности от всех ССЗ - на 28%, от инсультов — на 29%. 
  • При применении статинов обычно наблюдают небольшое снижение уровня ТГ на 6-12% и повышение уровня ХС ЛПВП в плазме крови на 7-8%. 
  • Таким образом, назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим высокий риск его развития, может существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови в целях достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Для этого необходимо назначение высоких доз современных статинов или комбинированное назначение статинов с гиполипидемическими средствами других групп (в первую очередь с эзетимибом или с препаратами никотиновой кислоты). 
β-Адреноблокаторы 
  • В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ  и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. β-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам (они реже, чем неселективные, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные получены при использовании метопролола, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти β-адреноблокаторы рекомендуют назначать больным стабильной стенокардиией и перенесшим ИМ. Напротив, при использовании атенолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось.
  • Хорошо известны и основные принципы действия β-адреноблокаторов. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливого эффекта блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов в мин. В рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечают, что «у больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 ударов в минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада». 
Ингибиторы АПФ 
  • Применение ингибиторов АПФ после перенесённого ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ способствовало существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ. Такие результаты были получены с каптоприлом (исследование SAVE), рамиприлом (исследование AIRE), трандолаприлом (исследование TRACE), зофеноприлом (исследование SMILE), эналаприлом (исследование SOLVD). Признаки сердечной недостаточности или перенесённый ИМ, сопровождающийся дисфункцией ЛЖ, - абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина, на основании принципов доказательной медицины отдают предпочтение двум из них - кандесартану или вальсартану. 
  • В последнее время рекомендуют использовать ингибиторы АПФ у больных со стабильной стенокардией без сердечной недостаточности или АГ. Многоцентровые контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA, в котором использовали использовали соответственно рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения сердечно- сосудистых осложнений, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых использовали соответственно квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-видимому, профилактическое  действие при хронической ИБС (стабильной стенокардии) способны оказывать не все ингибиторы АПФ (то есть это свойство не класс-эффекта). Особого внимания заслуживают результаты исследования EUROPA (2003 г.): у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг), по сравнению с группой плацебо было снижено АД, а суммарный риск смерти от всех причин, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимацией уменьшен на 20%. Количество фатальных и нефатальных ИМ достоверно сократилось на 24%. Значительно (на 39%) снизилась необходимость госпитализации больных в связи с развитием сердечной недостаточности.


Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия