Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов стабильной стенокардии

18 Сентября в 10:03 1309 0


Антиангинальные препараты
  • Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступ стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция. 
  • До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложнённым течением стабильной стенокардии (у больных, не переносивших ИМ). В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Так, например, в исследовании TIBBS (Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study) было показано, что у тех больных, у которых достигали устранения эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ с помощью β-адреноблокатора бисопролола или антагониста кальция нифедипина, выживаемость в течение 1 года была выше, чем среди больных, у которых такого эффекта не достигали. 
  • Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) — практически единственное крупное исследование, доказавшее, что регулярная антиангинальная терапия способна положительно повлиять на прогноз стабильной стенокардии. В нём было показано, что добавление никорандила (препарата, обладающего свойствами как нитратов, так и антагонистов кальция и выделяемого в последнее время в подгруппу так называемых блокаторов калиевых каналов) приводит к достоверному уменьшению смертности больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения. К сожалению, российские кардиологи лишены возможности использовать этот препарат, так как он, несмотря на почти 20-летний опыт применения в Европе, до сих пор не зарегистрирован в нашей стране. 
β-Адреноблокаторы 
  • Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому β-адреноблокаторы необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно использовать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-адреноблокаторам, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше перенося.
Антагонисты медленных кальциевых каналов 
  • Антиангинальным действием обладают обе подгруппы антагонистов кальция - дигидропиридины (в первую очередь нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп антагонистов кальция существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые антагонисты кальция показаны вместо β-адреноблокаторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий ног).
  • Все антагонисты кальция назначаются только в виде препаратов второго поколения - лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых 1 раз в день.
Нитраты
  • В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренною пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч). 
  • Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим β-адреноблокаторам и антагонистам кальция), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6-8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2-3 раза в день, не назначая их на ночь. 
Другие антиангинальные препараты 
  • К ним относятся в первую очередь различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, особенно его форма модифицированного высвобождения. Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин МВ может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов. 
  • Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы f-каналов синусового узла, действующие только на ЧСС. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиишемический и антиангинальный эффект. В настоящее время показания к использованию этого препарата - стабильная стенокардия у больных с нормальным синусовым ритмом, которым противопоказаны β-адреноблокаторы или которые не могут принимать β-адреноблокаторы из-за побочных эффектов. 
  • Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, β-адреноблокаторов и антагонистов кальция), то существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных стабильной стенокардией II-III ФК.
  • Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция у 20-30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. 
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.


Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия