Лечение стабильной стенокардии: терапия, направленная на улучшение прогноза жизни

18 Сентября в 8:46 813 0


Достижения клинической фармакологии последних лет внесли существенный вклад в разработку стратегии лечения ИБС. Современные лекарственные препараты позволяют не только значительно влиять на симптомы заболевания, но и достигать того, что раньше было принципиально невозможно: изменять течение ИБС, снижать вероятность тяжёлых осложнений и в конечном счёте продлевать жизнь больных. На основании результатов контролируемых рандомизированных исследвоаний в последние годы сформулирован конкретный алгоритм тактики лечения больного стабильной стенокардией, реально закреплённый в ряде рекомендаций международных клинических сообществ. Среди этих документов в первую очередь следует назвать Российские рекомендации (2004 г.) по диагностике и лечению стабильной стенокардии и Рекомендации Европейского общества кардиологов (2006 г.) по лечению стабильной стенокардии напряжения. 

В терапии хронической стабильной стенокардией выделяют две цели: воздействие на прогноз болезни (предотвращение ИМ, внезапной смерти и продление за счет этого жизни больного) и влияние на симптомы болезни (предупреждение приступов стенокардии и улучшение переносимости физической нагрузки). Практикующий врач обязан четко дифференцировать эти две цели, так как методы их  достижения, как правило, не совпадают. Врач должен уметь объяснить эти цели больному для того, чтобы ему был понятен смысл длительного регулярного приема лекарств, непосредственно не влияющих на самочувствие (например, ацетилсалициловой кислоты, статинов).

Необходимость реваскуляризации миокарда 

Назначая терапию, улучшающую прогноз болезни, врач должен обязательно учитывать общий риск осложнений, так как он определяет в значительной степени активность терапии. Необходимо сразу решить, нуждается ли больной в проведении процедур реваскуляризации миокарда. Операция коронарного шунтирования способна продлить жизнь в первую очередь больным с высоким риском сердечно -сосудистых осложнений. Оценить этот риск можно с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой. При подозрении на тяжёлые изменения в коронарных артериях необходимо проведение КАГ. 

Положительное влияние коронарного шунтирования на прогноз жизни больного доказано лишь при поражении основного ствола левой коронарной артерии. а также при поражении всех трёх основных коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда имеются те или иные нарушения функции ЛЖ или когда выявляют выраженные признаки ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой. Во всех остальных случаях показанием к коронарному шунтированию может быть лишь полная неэффективность комбинированной антиангинальной терапии в отношении устранения симптомов болезни при условии, что исключено выполнение транслюминальной коронарной ангиопластики. 


Положительного влияния ангиопластики на вероятность сердечно-сосудистых осложнений и прогноз жизни больного с хронической стабильной стенокардией (при условии, что этот больной получает всю необходимую медикаментозную терапию) доказать не удалось. Наиболее чётко это было показано в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation): проведение коронарной ангиопластики больным, получающим агрессивную медикаментозную терапию (антиагреганты, гиполипидемические препараты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты), не оказывает особого влияния на смертность больных, вероятность ИМ и частоту госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома. 

Показания к реваскуляризации миокарда: 
  • сохранение стенокардии, несмотря на проводимую антиангинальную терапию;
  • неинвазивные тесты, показывающие обширную зону ишемии и/или высокий риск осложнений; 
  • тяжёлое поражение коронарных артерий по данным КАГ; 
  • предпочтение больным инвазивных методов лечения. 
Решение о возможности реваскуляризации миокарда принимают индивидуально, учитывая наличие у пациента сопутствующей патологии, общий риск смерти и др. 

Выбор метода реваскуляризации осуществляют с учётом данных КАГ, исследования функции ЛЖ, оценки общего риска и наличия сопутствующей патологии, локального опыта в клинике, предпочтения пациента.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия