Лечение острого коронарного синдрома. Применение антикоагулянтов

22 Сентября в 11:25 1519 0


Нефракционированный гепарин

Антикогуляционный эффект НФГ связан с антитромбиновым действием, в меньшей степени — с подавлением фактора Ха. По обобщённым данным многих исследований, при комбинации НФГ с ацетилсалициловой кислотой снижение риска развития ИМ и смерти составило 33% в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. Важно помнить, что эффективность гепарина показана только при внутривенном способе введения препарата. Начинают введение с болюса 60-80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, далее постоянная инфузия 12-18 ЕД/(кг х ч), но не более 1250 ЕД/ч. Обычная начальная скорость инфузии 1000 ЕД/ч. Продолжительность инфузии обычно 2-3 дня, однако допустимо более длительное введение. Лечение НФГ осуществляют под контролем АЧТВ. При измерении через 6 ч после начала введения АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать верхнюю границу нормального уровня, принятого в лаборатории лечебного учреждения, и затем следует удерживать АЧТВ в этом диапазоне. При необходимости изменения дозы контрольные измерения АЧТВ выполняют через 6 ч. Если АЧТВ находится в целевом диапазоне при двух последовательных измерениях, то его измерения можно выполнять через каждые 24 ч. 

Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ применяют специальные алгоритмы (номограммы). В табл. 1 отображены абсолютные величины АЧТВ, в табл. 2 - отношение (степень прироста) измеренного показателя и верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории. Следует строго следовать алгоритму и не превышать рекомендуемую дозу препарата.

Таблица 1
Регулирование (подбор) дозы гепарина

АЧТВ, сПовторение болюса, ед.Прекращение инфузии, минИзменение скорости инфузии, мл/ч (ЕД/ч)Время следующего измерения АЧТВ
<60
60-69
70-79
80-90
91-120
>120
5000
0
0
0
0

0
0
0
0
0
30

60
+3 (+120)
+3 (+120)
0 (0)
-2 (-80)
-2 (-80)

-4 (-160)
6 ч
6 ч
Следующее утро
Следующее утро
6 ч

6 ч


Таблица 2
Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории)

Отношение АЧТВСкорость инфузии нефракционированного гепарина
Начальная доза

АЧТВ < 1,2 контрольной величины
АЧТВ < 1,2-1,5 контрольной величины
АЧТВ < 1,5-2,3 контрольной величины
АЧТВ < 2,3-3 контрольной величины
АЧТВ > 3 контрольных величины
70 ЕД/кг болюс (не более 5000 Ед, затем 18 Ед/(кг х ч) (не более 1250 ЕД/ч)
70 Ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/(кг х ч)
40 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/(кг х ч)

Без изменений

Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/(кг х ч)

Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив
скорость введения на 3 ЕД/(кг х ч)

Недостатки и побочные эффекты НФГ: 
  • Высокая степень связывания с белками плазмы. Вследствие этого антикоагуляционный эффект сильно варьируется, отсутствуют стандартные дозы, необходим постоянный мониторинг АЧТВ. Биодоступность при подкожном способе введения ещё ниже, чем при внутривенном. 
  • Основной побочный эффект — кровотечения. Возможны аллергические реакции, при длительном приёме — тромбоцитопения. При развитии кровотечений на фоне инфузии гепарина для нейтрализации препарата используют протамина сульфат, который вводят в/в из расчёта 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД гепарина. Так, после внутривенного введения 5000 Ед НФГ необходимо ввести 50 мг протамина. Рассчитывая дозу протамина при постоянной инфузии гепарина, в расчёт следует принимать только гепарин, введённый за предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ около 60 мин. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1000 ЕД/ч, требуется примерно 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации гепарина определяют АЧТВ. Протамин следует вводить медленно (за 1-3 мин), он может вызывать гипотензию и брадикардию. 
Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (средняя молекулярная масса 4000-7000 дальтон) высокоэффективные антитромботические средства. Противосвёртывающий эффект связан в первую очередь с блокадой фактора Ха. Преимущества применения препаратов НМГ - возможность более доступного подкожного введения и отсутствие необходимости в лабораторном мониторинге. Лучшая по сравнению с обычным гепарином предсказуемость антитромботического эффекта объясняется отсутствием связывания с плазменными белками. НМГ оказывает быстрое и вместе с тем пролонгированное антитромботическое действие, обычно достаточно его двукратного введения.

Эффективность в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST показана для трёх НМГ — далтепарина, эноксапарина и надропарина кальция. Однако только для эноксаларина показана лучшая клиническая эффективность по сравнению с НФГ. НМГ обычно хорошо переносятся, реже вызывают тромбоцитопении. Однако риск кровотечений даже несколько выше, чем у НФГ. Они определённо чаще вызывают «малые», не требующие гемотрансфузии, кровотечения. 

Важно помнить, что НМГ выделяются через почки. При почечной недостаточности концентрация НМГ резко повышается, что ведёт к увеличению риска Кровотечений. Так, применение эноксапарина в стандартных терапевтических дозах у больных с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин) приводит к резкому повышению уровня анти-Ха активности с 2-3-кратным риском больших кровотечений. Больным почечной недостаточностью НМГ вводят в меньшей дозе; по возможности следует контролировать анти-Ха активность плазмы. При развитии кровотечения возможно (хотя менее эффективно) введение протамина из расчёта 1 мг протамина на 1 мг эноксапарина. 
  • Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно до 8 сут. Для быстрого начала действия иногда сначала вводят в/в болюс 30 мг. 
  • Далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч до 8 сут. В отдельных случаях возможно более длительное применение. 
  • Надропарин кальций в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч до 8 сут.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия