Лечение острого коронарного синдрома. Антитромботическая терапия

25 Сентября в 10:52 934 0


Немедикаментозное лечение 

  • Обеспечение покоя (строгий постельный режим) в первые сутки. 
  • Отказ от курения. 
  • Антигиперлипидемическая диета. 

Медикаментозное лечение 

Антитромботическая терапия 
  • Ацетилсалициловую кислоту назначают всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 300 мг, поддерживающая — не менее 75 мг. Поддерживающая доза, превышающая 150 мг, при одинаковой клинической эффективности приводит к заметному увеличению риска побочных эффектов, прежде всего кровотечений. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 - одного из основных индукторов агрегации. Назначение ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75-150 мг уменьшает вероятность смерти и ИМ у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST почти на 50%. Ацетилсалициловая кислота блокирует только один путь активации тромбоцитов и не устраняет все тромботические осложнения при остром коронарном синдроме. Известно, что, несмотря на терапию ацетилсалициловой кислотой, 10-15% больных острым коронарным синдромом умирают или переносят крупноочаговый ИМ. Примерно 20% больных, перенесших острый коронарный синдром, в течение года повторно госпитализируют. Кроме того, ацетилсалициловая кислота имеет известные побочные эффекты, ограничивающие его применение. При приёме кишечно-растворимых форм препарата ульцерогенное влияние менее выражено. Однако важно помнить, что при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки кишечно-растворимые формы ацетилсалициловой кислоты не уменьшают вероятность язвенного кровотечения по сравнению с обычными. В таких случаях можно назначать специальные «мягкие» формы, всасывающиеся в желудке (кардиомагнил). 
  • Клопидогрел. Таблетки, покрытые оболочкой, обычно назначают по 75 мг 1 раз в сутки. Есть данные, что после ТБКА со стентированием первые 2 мес для профилактики подострых тромбозов стента клопидогрел следует принимать по 300 мг/сут. Сначала дают нагрузочную дозу — 300 мг. При планируемой ТБКА, особенно при отсутствии блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, допустима нагрузочная доза 600 мг, тогда эффект препарата наступает уже через два часа. Применяют в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, а при непереносимости последней — как монотерапию. Клопидогрел относится к тиенопиридинам, механизм действия которых связан с блокадой АДФ-индуцированной активации тромбоцитов. На сегодняшний день применяют два представителя этой группы лекарственных средств — клопидогрел и тиклопидин. Клопидогрел, в отличие от тиклопидина, обладает большей клинической эффективностью, лучшей переносимостью, более быстрым и необратимым подавлением агрегации тромбоцитов. По данным крупного исследования, в группе, получавшей клопидогрел с ацетилсалициловой кислотой, снижение риска развития коронарных осложнений составило 30% за 30 дней наблюдения и 25% за 1 год при сравнении с принимавшими только ацетилсалициловую кислоту. Основные побочные эффекты: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения. Для уменьшения риска кровотечений препарат отменяют не позже чем за 5 дней до планируемой операции коронарного шунтирования. 
  • Тиклопидин. Таблетки, назначают по 250 мг 2 раза в сутки. Эффект наступает только на третьи сутки. Для ускорения действия сначала может быть принята однократная нагрузочная доза - 500 мг. Во время лечения обязательно контролировать число тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогрела тиклопидин используют при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или совместно с ней в связи с ТБКА (имплантацией стентов).


Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия