Лечение дислипидемии при ИБС

13 Февраля в 13:53 993 0


Взаимосвязь повышенного уровня ХС плазмы и ССЗ имеет четкую причинно-следственную связь. Более того, однозначно доказано, что снижение ХС в плазме снижает риск сердечно-сосудистых событий. Чем выше исходный риск, тем больше абсолютная выгода. Снижение в плазме крови общего ХС на 10% или ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (40 мг/дл) ассоциировано со снижением темпов развития основных коронарных событий на 20-25%. 

Таким образом, снижение уровня ХС в сыворотке крови признано необходимым для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС. Диетические мероприятия важны в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным популяционных исследований, лишь незначительное снижение (3-5%) уровня общего ХС может быть достигнуто, и этого недостаточно для значительного снижения риска сердечно-сосудистых событий. Напротив, лечение преператами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) приводит к надежному снижению уровней ХС ЛПНП, которое ведет примерно к сокращению на 30% тяжелых сердечно-сосудистых событий, таких как фатальные и нефатальные ИМ, фатальные и нефатальные инсульты, потребность в реваскуляризации. Эти данные подтверждают мнение о том, что статины стабилизируют богатые липидами атеросклеротические бляшки легкой и средней степени тяжести и, следовательно, делают их менее подверженными дестабилизации. 

Хотя специальных клинических исследований у пациентов со стабильной стенокардией проведено не было, тем не менее пациенты со стабильной ИБС составляют значительную долю в ряде крупных исследований статинов, которые проводятся у пациентов с ССЗ. Основные исследования статинов в качестве вторичной профилактики приведены в табл. 1. 

Таблица 1
Основные клинические исследования статинов, посвященные их влиянию на вторичную профилактику 
Исследо-
вание и
действу-
ющий
агент
После-
дущее
наб-
лю-
де-
ние,
лет
Исход-
ный
уровень
ЛПНП,
мг/дл
(ммоль/
л)
Изме-
нения
уровня
липидов
СтатинПла-
цебо
ОСРАСР*Дру-
гие
клини-
ческие
эффекты
4S
Симвас-
татин
20-40
мг в
день
5,4188
(4,9)
ЛПНП
↓35%
ЛПВП
-8%
тригли-
цериды
↓10%
182/
2221
(8,2
%)
256/
2223
(11,5
%)
30%3,3%АКШ
или
ЧТА
↓37%
---431/
2221
(19,4
%)
622/
2223
(28
%)
34%8,6%Пост-
фактум:
инсульт
или
транзи-
торная
ишеми-
ческая
атака
↓30%
CARE
Правас-
татин
40 мг
в день
5139
(3,6)
ЛПНП
↓32%
ЛПВП
5%**
тригли-
цериды
14%
-274/
2078
(13,2
%)
24%3,0%ССЗ,
смерть,
АКШ
или
ЧТА
↓27%
Инсульт
↓31%
LIPID
Правас-
татин
40 мг
в день
6,1150
(3,9)
ЛПНП
↓25%**
ЛПВП
-5%**
тригли-
цериды
↓11%†
557/
4512
(12,3
%)
715/
4502
(15,9
%)
24%3,6%Общая
смерт-
ность
↓22%
АКШ
или
ЧТА
↓20%
Инсульт
↓19%
HPS***
Симвас-
татин
40 мг
в день
5131
(3,4)
ЛПНП
↓29%**
ЛПВП
-3%**
тригли-
цериды
↓14%**
1328/
10269
(12,9
%)
1507/
10267
(14,7
%)
13%1,8%Ревас-
куляри-
зирую-
щие
проце-
дуры
↓24%
2033/
10269
(19,8
%)
2585/
10267
(25,2
%)
24%5,4%Инсульт
↓25%

* АСР была рассчитана как уровень эффектов плацебо минус уровень эффектов статинов. 
** Средняя разница между статинами и плацебо. 
*** В HPS было набрано много пациентов с высоким уровнем риска, из которых 35% не имели предшествующих сердечно-сосудистых событий. 

Примечания: CARE - ХС и сопутствующие события. HPS - Heart Protection Study; LIPID - Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease. 

Источник: Gotto A.M., Amarenco P., Assman G. et al. Dyslipedemia and Coronary Heart Disease, 3rd edn. - New York: International Lipid Information Bureau, 2003. 

Наибольшие споры до недавнего времени были сосредоточены на интенсивной, по сравнению со стандартной, липидснижающей терапии. Недавний метаанализ исследований, который сравнивал терапию статинами различной интенсивности, выявил в общей сложности семь рандомизированных контролируемых исследований с 29 395 пациентами с ИБС. По сравнению с менее интенсивными, более интенсивные режимы приема статинов еще больше сокращают риск развития ИМ, инсульта и коронарной смерти, хотя они и не привели к уменьшению общей смертности (рис. 1). 

Метаанализ рандомизированных исследований, которые сравнивали режимы статинов различной интенсивности у взрослых с коронарной болезнью сердца. Риск ИМ или коронарной смерти была значительно ниже у больных, рандомизированных в группу лечения более интенсивными дозами статинов. Изменено (с разрешения): Josan K., Majumdar S.R., McAlister F.A. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials // CMAJ. - 2008. - Vol. 178. - P. 576-584.
Рис. 1. Метаанализ рандомизированных исследований, которые сравнивали режимы статинов различной интенсивности у взрослых с коронарной болезнью сердца. Риск ИМ или коронарной смерти была значительно ниже у больных, рандомизированных в группу лечения более интенсивными дозами статинов. 
Изменено (с разрешения): Josan K., Majumdar S.R., McAlister F.A. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials // CMAJ. - 2008. - Vol. 178. - P. 576-584.

Таким образом, терапия статинами всегда должна проводиться у пациентов со стабильной стенокардией с целью достижения следующих целей:
  • для общего ХС 175 мг/дл (4,5 ммоль/л) или даже меньше 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), если возможно;
  • ХС ЛПНП, 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) или даже меньше 80 мг/дл (2,0 ммоль/л), если возможно. 
Терапия должна включать доказанные в клинических испытаниях дозы статинов для снижения заболеваемости/смертности. Поскольку статины назначают на длительный период, возможны их взаимодействия с другими ЛС (например, циклоспорин, макролиды, противогрибковые антибиотики, антагонисты медленных кальциевых каналов, ингибиторы протеаз, силденафил, варфарин, дигоксин, никотиновая кислота и фибраты), что заслуживает особого внимания. 

Лечение статинами не связано с большим риском побочных эффектов, но все же возможно повреждение скелетных мышц (боль в мышцах, повышение уровеня КФК и, реже, рабдомиолиз), необходимо также отслеживать уровень печеночных ферментов после начала терапии. Увеличение эффективности высоких доз аторвастатина ассоциируется с повышенным риском ферментативных признаков поражения печени, но без заметного увеличения риска развития миалгий или рабдомиолиза. 

Если статины плохо переносятся в больших дозах или контроль липидов не достигается при лечении самой высокой дозой статинов, адекватного снижения уровня ХС можно добиться путем снижения дозы статинов и добавления ингибитора поглощения ХС - эзетимиба. Однако, воздействие на показатели заболеваемости и смертности от такого комбинированного лечения еще не документировано. Другие гиполипидемические препараты, такие как фибраты, никотиновая кислота и их комбинации со статинами, могут применяться для контроля уровня липидов в крови у пациентов с тяжелой дислипидемией. Это особенно актуально для лиц с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Статины в качестве вспомогательной терапии могут быть рассмотрены индивидуально у пациентов с тяжелыми дислипидемиями и высоким риском по общепринятым меркам. 

Другая гиполипидемическая терапия может быть оправдана также у пациенов, которые не переносят или имеют противопоказания к приему статинов. В ходе исследования пациенты с уровнем ХС ЛПВП ‹40 мг/дл (1,04 ммоль/л), но уровнем ХС ЛПНП >140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и триглицеридов >300 мг/дл (7,7 ммоль/л), а также с перенесенным ИМ принимали гемфиброзил с 24% снижением комбинированной конечной точки смерти от коронарной болезни сердца, нефатального ИМ и инсульта. В другом исследовании, однако, назначение безафибрата пациентам с перенесенным ИМ или стабильной стенокардией и с низким ‹45 мг/дл (1,2 ммоль/л) уровнем ХС ЛПВП было связано с незначительным 7,3% снижением частоты фатальных и нефатальных ИМ миокарда или ВСС. Более высокие показатели были выявлены по этим конечным точкам у пациентов с высоким базовым уровнем триглицеридов. 

Нет конкретной цели лечения для ХС ЛПВП и триглицеридов, хотя содержание ХС ЛПВП ‹1,0 ммоль/л (‹40мг/дл) у мужчин и ‹1,2 ммоль/л (‹45 мг/дл) у женщин, и, аналогично, уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) служат маркерами повышенного риска сердечно-сосудистых событий и, вероятно, должны быть откорректированы.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия