Лабораторные исследования в диагностике острого коронарного синдрома

19 Сентября в 14:03 1266 0


Маркёры повреждения миокарда

Всем пациентам с подозрением на наличие острого коронарного синдрома необходимо определить биохимические маркёры некроза миокарда (сердечные тропонины I или Т, КФК и МВ-КФК) исходно и через 6-12 ч. Сердечные тропонины Т и I, как маркёры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и чувствительности имеют преимущества по сравнению с традиционными определяемыми КФК и МВ-КФК. Если результат при первом исследовании отрицательный или от момента начала болевого приступе до взятия крови прошло менее 6 ч, следует повторить анализ через 6-12 ч. Другие маркёры повреждения (миоглобин, ЛДГ) редко используют в клинической практике. Большое внимание уделяют оперативности определения маркёров повреждения. Широкое распространение получили прикроватные анализаторы тропонина Т и I. При их наличии время, затраченное на определение показателя, не должно превышать 15-20 мин от момента госпитализации. Чувствительность «прикроватных» анализаторов заметно уступает стационарным, поэтому при получении отрицательных или сомнительных результатов желательно повторное исследование тропонина в центральной лаборатории. Если оборудование для определения тропонина находится только в центральной лаборатории, время анализа не должно превышать 1 ч с момента госпитализации. 

Целесообразно одновременное определение сердечного тропонина и МВ-КФК. Если первый показатель более чувствителен и специфичен, то второй позволяет точнее установить сроки развития ИМ без подъёма сегмента ST. Для МВ-КФК важно серийное исследование, позволяющее выявить типичную для ИМ динамику в виде повышения уровня с последующей нормализацией в течение 2-3 дней.

Внимание!

Повышенный уровень тропонинов Т или I свидетельствует о некрозе клеток миокарда и по современной классификации при наличии ангинозного приступа считается достаточным основанием для постановки диагноза ИМ без подъема сегмента ST.

Сердечные тропонины -  не только маркёры повреждения миокарда, они служат важным показателем для стратификации риска и определения тактики лечения. У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов резко увеличивается риск коронарных осложнений. 

Для каждого маркёра повреждения существует характерное время появления в периферической крови, пик концентрации, а также продолжительность повышения уровня; преимущества и недостатки по сравнению с другими маркёрами (рис. 1.).

Динамика маркёров повреждения миокарда
Рис. 1. Динамика маркёров повреждения миокарда

Биомаркёры 

В последние годы определяют уровень биомаркёров для стратификации риска и определения тактики лечения у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ. 


Маркёры воспаления

Большое внимание уделяют воспалению как причине дестабилизации атеросклеротической бляшки. В этой связи широко изучают так называемые маркёры воспаления, в частности С-реактивный белок. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повышенным уровня С-реактивного белка относят к группе высокого риска развития коронарных осложнений. Риск развития коронарных осложнений в зависимости от уровня С-реактивного белка: 
  • < 1 мг/л - низкий: 
  • 1-3 мг/л - средний; 
  • > 3 мг/л — высокий. 
При концентрации С-реактивного белка выше 10 мг/л необходимо повторное его опредение и обследование для исключения источников воспаления или инфекции.

Другие маркёры воспаления (интерлейкины 1; 6; 10; 18, лиганд СD40, миелопероксидаза и т.д.) находятся в стадии клинического изучения и пока не рекомендованы для практического использования. 

Мозговой натрийуретический пептид (ВNР, рrо-ВNР) синтезируется в желудочках сердца, в основном в левом. Стимулируют продукцию ВNР повышение напряжения стенки ЛЖ и перегрузка объемом. Отмечена высокая чувствительность BNP в отношении ишемического повреждения, по некоторым данным даже превосходящая тропонин. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при повышенном у ровне BNP (> 80 пг/мл) риск смерти возрастает более чем в 2 раза.

Клиренс креатинина, концентрация креатинина, микроальбуминурия - полезные тесты для стратификации риска. У больных со сниженным клиренсом креатинина и повышенным уровнем креатинина прогноз существенно хуже. 

Внимание! 

Каждый из приведённых предикторов неблагоприятного прогноза независимый, то есть даёт дополнительную информацию о прогнозе. При наличии технической возможности целесообразно одновременное определение уровней сердечного тропонина, С-реактивного белка, ВNР/рrо-ВNР и клиренса креатинина. 

Общий и биохимический анализы крови
Всем пациентам с подозрением на острый коронарный синдром следует провести: стандартный общий и биохимический анализы крови для исключения альтернативных диагнозов, факторов, усугубляющих течение стенокардии; скрининг на сахарный диабет, гиперлипидемию; оценки состояния функции печени и почек и т.д.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия