Этиология и патогенез острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

26 Сентября в 10:31 1772 0


Факторы риска развития ИМ: 
  • Возраст. 
  • Мужской пол (до 60 лет). 
  • Отягощенный по ИБС анамнез. 
  • Перенесённые ИМ и инсульт. 
  • Тяжёлая стенокардия. 
  • Сахарный диабет. 
  • Тяжёлая АГ. 
  • Гиперлипидемия. 
  • Ожирение. 
  • Хроническая почечная недостаточность. 
  • Повышенная концентрация С-реактивного белка в крови. 
  • Выраженный атеросклероз коронарных сосудов (по данным КАГ). 
  • Аномалии коронарных сосудов (эктазии, межмышечные мостики). 
  • Употребление кокаина. 
  • Нестабильная стенокардия. 
  • Депрессия сегмента ST на ЭКГ. 
  • Динамические изменения сегмента ST и зубца Т. 
  • Обнаружение тромба при КАГ. 
Патогенетические механизмы острого коронарного синдрома с подъёмом и без подъёма сегмента ST в основном схожи. Развитию острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST предшествуют процессы, приводящие к дестабилизации атеросклеротической бляшки. Подобная бляшка, которую принято называть инфаркт-связанной, чаще имеет необструктивный характер, то есть не приводит к значимому нарушению коронарного кровотока. Нестабильная бляшка бывает обильно инфильтрирована воспалительными клетками, способствующими повреждению фиброзной капсулы. В результате разрыва атеросклеротической бляшки или эрозии на её поверхности высвобождаются индукторы агрегации тромбоцитов (коллаген и другие вещества), тканевой фактор и лавинообразно запускается тромбообразование. 

Непосредственно к острому коронарному синдрому с подъёмом сегмента ST в большинстве случаев приводит быстропрогрессирующая тромботическая окклюзия крупной коронарной артерии, расположенной субэпикардиально. 

При постепенном развитии окклюзии вследствие медленного роста атеросклеротической бляшки ИМ развивается редко. Хроническая нехватка кислорода сопровождается повышением резистентности тканей к ишемии. Данный феномен называют прекондиционированием, его защитный эффект обусловлен развитием коллатералей, а также повышением стойкости кардиомиоцитов к ишемии.

Сердце относят к органам, наиболее чувствительным к ишемии. При отсутствии эффективного коллатерального кровообращения в случае тотальной окклюзии крупной коронарной артерии уже через 15 мин начинается гибель кардиомиоцитов, через 1 ч погибает около 50% клеток в зоне ишемии, через 3 ч - 80%, а через 6 ч - почти 100%. Сначала некроз возникает в субэндокардиальных участках миокарда (наиболее чувствительных к ишемии), а в дальнейшем - в субэпикардиальных. Подобная драматическая динамика некроза миокарда подчеркивает крайнюю важность раннего начала лечения ИМ. 


При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST происходит необратимое повреждение обширного участка миокарда, в результате чего нарушается прежде всего сократительная функция миокарда. После развития крупноочагового ИМ возникают изменения формы, размера ЛЖ, толщины миокарда. В зоне ИМ отмечают истончение ткани, её расширение вплоть до развития аневризмы сердца (обширного некротического участка сердца в зоне инфаркта). В целом эти процессы называют ремоделированием сердца, и ключевую роль в нём отводят ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. По этой причине одна из основных задач терапии ИМ заключается в уменьшении процессов ремоделирования. 

В редких случаях к ИМ приводят заболевания, не связанные с коронарным атеросклерозом: 

- Артерииты: 
  • болезнь Такаясу; 
  • узелковый периартериит; 
  • ревматоидный артрит; 
  • системная красная волчанка; 
  • анкилозирующий спондилит. 
- Травма артерии: 
  • радиация; 
  • ятрогенные факторы; 
  • ранения.
- Болезни, связанные с нарушениями метаболизма: 
  • мукополисахаридозы; 
  • гомоцистинурия;
  • амилоидоз. 
- Уменьшение просвета сосуда: 
  • диссекция аорты; 
  • диссекция коронарных артерий; 
  • спазм (стенокардия Принцметала). 
- Эмболии коронарных артерий: 
  • инфекционый эндокардит; 
  • пролапс митрального клапана; 
  • внутрисердечные тромбы; 
  • тромбоз лёгочных вен; 
  • искусственкые клапаны сердца; 
  • миксома.
- Врождённая патология коронарных артерий: 
  • отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии; 
  • артериовенозные фистулы; 
  • аневризмы коронарных артерий. 
- Гематологические заболевания:
  • истинная полицитемия;
  • тромбоцитозы;
  • ДВС-синдром;
  • тромбоцитпеническая пурпура.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия