Этиология и патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

19 Сентября в 13:21 4810 0


При остром коронарном синдроме происходит быстрое сужение просвета коронарной артерии (иногда нескольких артерий), вплоть до полной закупорки. Наиболее распространенная причина развития острого коронарного синдрома - неокклюзирующий виутрикоронарный тромбоз. Вместе с тем возможны другие патогенетические механизмы: спазм, механическая обструкция из-за кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку или быстрого её роста. При вторичных формах нестабильной стенокардии, по классификации Е. Braunwald, обострение ИБС обусловлено факторами, напрямую не связанными с атеросклеротическими бляшками. Эти факторы можно разделить на две группы: уменьшение доставки кислорода и увеличение потребности сердца в кислороде (табл. 1). 

Таблица 1
Причины вторичной нестабильной стенокардии по классификации Е. Braunwald
Уменьшение доставки кислородаУвеличение потребности в кислороде
Сердечные
Коронарный атеросклероз
Коронарный спазм
Аортальный стеноз
ГКМП
ГКМП
Аортальный стеноз
ДКМП
Тахикардия
Несердечные
Интоксикации (кокаин)
Повышенная вязкость крови
Анемия

Гипоксемия:
бронхиальная астма
пневмония
ХОБЛ
легочная гипертензия
интерстициальный легочный фиброз
синдром ночного апноэ

Полицитемия:
лейкоз
тромбоцитоэ
гипеогаммаглобулинемия
Гипертермия
Гилертиреоз
АГ
Артериовенозная фистула

В патогенезе острого коронарного синдрома, как правило, участвуют несколько механизмов одновременно. Обычно один из факторов бывает ведущим, но и другие вносят свой вклад в развитие острого коронарного синдрома. У конкретного больного сочетается в различной степени выраженности множество патофизиологических процессов, приводящих к острому коронарному синдрому (рис. 1).

Возможные варианты сочетания патофизиологических процессов при остром коронарном синдроме
Рис. 1. Возможные варианты сочетания патофизиологических процессов при остром коронарном синдроме

Достижения диагностических способов визуализации и успех антитромботической терапии доказали ведущую роль тромбообразования в патофизилогии острого коронарного синдрома. Тромбоз провоцируют патологические процессы в атеросклеротических бляшках: разрыв фиброзной капсулы, эрозия бляшки, реже — протрузия кальцинированных участков в просвет артерии (рис. 2). 


Разрыв нестабильной бляшки с образованием внутрикоронарного тромба
Рис. 2. Разрыв нестабильной бляшки с образованием внутрикоронарного тромба

Самая частая причина тромбоза — разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротическую бляшку, склонную к разрыву, принято называть нестабильной. К настоящему времени сформировано чёткое представление о том, какую атеросклеротическую бляшку можно считать нестабильной. Такая бляшка состоит из крупного липидного ядра, включающего в большом количестве воспалительные клетки и относительно мало гладкомышечных клеток, покрыта истончённой фиброзной капсулой. Защитная капсула является динамичной структурой с активным метаболизмом. Прочность фиброзной капсулы обеспечивается нитями коллагена. Повреждённые бляшки имеют тонкую фиброзную капсулу, обедненную коллагеном. Структура коллагена, а именно баланс между синтетическими и дегенеративными процессами, регулируется гладкомышечными и воспалительными клетками. Провоспалительные цитокины, выделяющиеся макрофагами и другими клетками, способствуют экспрессии ферментов (металлопротеиназ), приводящих к разрушению коллагенового матрикса. С другой стороны, интерферон-γ подавляет образование коллагена, а многие цитокины: интерлейкины, лиганд CD40 и другие вещества способствуют апоптозу (гибели) гладкомышечных клеток. Остаётся открытым вопрос, что запускает воспалительные процессы в атеросклеротической бляшке. В качестве причин выдвигают окисленные липопротеины, инфекцию, неспецифическое воспаление, метаболические нарушения (сахарный диабет, гиперурикемию), радиацию и т.д. 

После разрыва атеросклеротической бляшки непосредственно к тромбозу приводит цепь последовательных реакций. Во-первых, взаимодействие тромбоцитов с коллагеном экстрацеллюлярного матрикса бляшки приводит к их активации. Под влиянием фактора Виллебранда, секретируемого активированными тромбоцитами, между ними образуются молекулярные мостики. На поверхности тромбоцитов в больших количествах экспрессируется рецептор GPIIb/IIIa, связывающий тромбоциты с фибриногеном. Макрофаги и гладкомышечные клетки атеросклеротической бляшки продуцируют тканевый фактор, запускающий каскад коагуляции. Таким образом, повреждённая бляшка служит очагом стимуляции тромбообразования и коагуляции, причём оба эти механизма оказывают взаимоиндуцирующее действие. 

В последнее время наряду с термином «нестабильная бляшка» появилось появилось понятин «нестабильный больной». Поводом к такому определению послужили данные, что в крови больных острым коронарным синдромом выявлены изменения, предрасполагающие к коронарному тромбозу. В частности, растёт концентрации ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (РА-1), подавляющего естественные фибринолитические свойства крови. Концентрация РАI-1 повышается при сахарном диабете и ожирении, а его синтез индуцируется некоторыми медиаторами, участвующими в развитии АГ, например ангиотензином II. 

В последние десятилетия широко используют ТБКА и стентирование коронарных артерий в лечении больных ИБС. У части больных после ТБКА может развиваться острый коронарный синдром вследствие механической обструкции, связанной с рестенозом - неоинтимальной пролиферацией в зоне баллонирования и/или имплантации коронарного стента.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия