Дальнейшее ведение больного острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Прогноз

04 Октября в 14:55 841 0


Дальнейшее ведение

- После выписки пациента с острым коронарным синдромом контрольное обследование проводят в течение 3 сут, а в дальнейшем частота визитов к врачу зависит от состояния больного и последствий перенесённого ИМ. При стабильном состоянии частота визитов составляет 1 раз в месяц в первые 6 мес, далее 1-2 раза в год. 

- Необходимо проводить оценку и коррекцию факторов риска ИБС. 

- Врачу необходимо проводить вторичную профилактику ИМ. 
1. Лекарственная терапия: 
  • Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота по 75-150 мг постоянно, клопидогрел в дозе 75 мг в течение 1 года, если проводили ТБКА. 
  • β-Адреноблокаторы. 
  • Гиполипидемическая терапия: статины (целевое содержание ЛПНП в крови менее 2,6 ммоль/л), фибраты (если концентрация ТГ в крови на фоне терапии статинами составляет 200-499 мг/дл, а при содержании ТГ более 500 мг/дл фибраты назначают сразу). 
  • Ингибиторы АПФ особенно показаны больным с обширным ИМ (фракция выброса менее 40%), повышенным АД, сахарным диабетом. 
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ. 
  • Необходимо лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма, повышенного АД. 
2. АГ: необходимо поддерживать АД на целевом уровне ниже 140/90 мм рт.ст., а при почечной недостаточности и сахарном диабете - ниже 130/80 мм рт.ст. 
3. Курение: рекомендуют прекращение курения при каждом визите (при необходимости проводят фармакотерапию, психотерапию).
4. Масса тела: целевой уровень ИМТ - 18,5-24,9 кг/м².
5. Диета: средиземноморская диета, увеличение содержания ω-3 ЖК.
6. Физическая реабилитация: показаны индивидуальные программы физической реабилитации. Минимальная нагрузка — прогулки в течение 30-60 мин 3-4 раза в неделю. 
7. Психическая реабилитация: лечение тревоги и депрессии, обсуждение вопросов социальной реабилитации, сексуальной активности и др. 
8. Сахарный диабет: оптимизация гликемического контроля совместно с эндокринологом в целях снижения концентрации HbAlc в крови до менее 7%. 


- При сохранении или появлении стенокардии после ИМ, особенно при недостаточной эффективности антиангинальной терапии, следует рекомендовать больным провести КАГ. 

- Больным с повышенным риском внезапной смерти следует направлять в специализированные лечебные учреждения для установки дефибриллятора-кардиовертера. Риск внезапной смерти высокий при следующих состояниях. 
  • Не связанных с реперфузией (то есть более поздних) желудочковых аритмиях: рецидивирующей тахикардии, фибрилляции желудочков. 
  • Резком снижении сократимости миокарда ЛЖ (фракция выброса менее 30%). 

Прогноз

Выделяют следующие критерии неблагоприятного прогноза. 

- Клинические: сохраняющийся ангинозный приступ, пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотензия, ЧСС более 100 в минуту, застойная сердечная недостаточность, обширный ИМ с фракцией выброса менее 40%, частая ЖЭ или ЖТ спустя первые 48 ч от начала ИМ, ИМ ПЖ, признаки развивающегося шока (артериальная гипотензия, периферическая гипоперфузия, олигурия). 

- По результатам инструментальных методов исследования: 
  • Признаки ишемии по данным нагрузочных проб. 
  • Желудочковые нарушения ритма (частая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии) по данным суточного мониторирования ЭКГ. 
  • ЭхоКГ: обширные зоны нарушенной сократимости, фракция выброса менее 40%, аневризма ЛЖ. 
  • Ангиография: многососудистое поражение коронарных артерий, сохраняющаяся окклюзия или плохой кровоток в сосуде, снабжающем зону ИМ, фракция выброса ЛЖ менее 40%, аневризма ЛЖ. 
Всех больных с коронарным синдромом с подъёмом сегмента SТ в первые 2-3 сут от начала заболевания относят к группе высокого риска, поскольку именно в этот период риск осложнений максимальный. Существует ряд дополнительных факторов, значительно ухудшающих прогноз.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия