Аортокоронарное шунтирование: операции на работающем сердца

14 Февраля в 11:39 1834 0


Использование экстракорпорального кровообращения (сердечно-легочный шунт) при выполнении оперативного вмешательства остается наиболее широко используемым методом. Однако существует риск образования микроэмболов и развития воспалительной реакции во всем организме. Необходимость катетеризации аорты и манипуляции на восходящем отделе аорты могут привести к отрыву эмболов, особенно у лиц пожилого возраста с атероматозным поражением аорты, которые составляют основную часть пациентов с показаниями к хирургическому вмешательству. 

Так называемая операция на работающем сердце ("off-pump") может вести к снижению периоперационной смертности и заболеваемости. В последнее время использование cтабилизирующих устройств дало возможность оперировать пациентов с трехсосудистым поражением. В настоящее время доступны рандомизированные исследования по сравнению эффективности операции на работающем сердце и стандартной методики. Хотя в группе операций на работающем сердце уменьшилась частота использования компонентов крови (3 против 13%), а нарастание изофермента КФК-МВ было меньше на 41%, уровень развития интраоперационных осложнений оказался одинаковым. 

Также не наблюдалось различий в исходах операций на работающем сердце и стандартной методики в течение 3 лет. Метаанализ 6 исследований, включавший 558 пациентов, рандомизированных на операцию в условиях искусственного кровообращения, и 532 пациента, рандомизированных на операцию на работающем сердце, не выявил значимых различий по развитию таких конечных точек, как инсульт, смерть или ИМ. Дальнейшее рандомизированное исследование, проводящее ангиографию через 3-6 мес наблюдения, показало значительное снижение проходимости шунтов (90 против 98%) в группе пациентов с операцией на работающем сердце. 

Таким образом, по данным последних обзорных исследований с участием 49 830 пациентов операция на работающем сердце ассоциирована с более низкой внутригоспитальной смертностью и частотой развития осложнений, чем операция с использованием искусственного кровообращения. Однако отдаленные результаты этих операций сравнимы, за исключением случаев реваскуляризации, требующих условий экстракорпорального кровообращения. Данные исследования предполагают, что к выбору метода АКШ на работающем сердце у пациентов с хорошими сосудами и наличием значимой сопутствующей патологии следует подходить избирательно и с осторожностью. 


В спорах об операциях на работающем сердце и операциях с искусственным кровообращением последнее обычно имеет мало преимуществ. Однако искусственное кровообращение может быть осуществлено различными способами. Кардиоплегия может быть выполнена с использованием множества растворов разных температур и разными способами, антеградно или ретроградно, или комбинируя оба способа. Некардиоплегические методы имеют длинную историю и могут быть очень эффективными. 

Искусственное кровообращение с использованием стабилизаторов может не вызывать развития повреждающей глобальной ишемии в результате пережатия аорты и использоваться при выделении необходимого сосуда. Когда сосуд вскрыт, шунт можно присоединять, минимизируя региональную ишемию. Этот метод доказал свою эффективность у больных с наличием зон гибернирующего миокарда и дилатированными камерами сердца, а также при повторном хирургическом вмешательстве. 

Повторные операции на венечных сосудах

 Частота повторных операций на венечных артериях по отношению ко всем операциям АКШ в Европе (5-10%) меньше, чем в Северной Америке (10-15%). При этом по сравнению с первичной операцией уровень смертности от 2 до 3 раз выше. Хотя устранение стенокардии менее прогнозируемое и менее полное как после первичной операции, но отдаленные результаты обнадеживают - 73% больных не имеют признаков стенокардии в течение 5 лет. Показания к повторному АКШ не были определены при рандомизированных исследованиях, однако используются те же принципы отбора, что и для первичной операции. Например, стеноз в венозном шунте к передней межжелудочковой ветви связан со снижением выживаемости. 

Главное достижение в улучшении выживаемости после повторных операций стало особенно очевидно у данной категории больных. Среди этих пациентов уровни выживаемости после повторной операции составили 84 и 74% в течение 2 и 4 лет по сравнению с 76 и 53% пациентов, пролеченных медикаментозно.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия