Антиангинальная терапия в лечении острого коронарного синдрома

25 Сентября в 12:04 826 0


Наркотические анальгетики назначают больным с интенсивным ангинозным приступом, не купируемым нитратами, особенно при появлении признаков левожелудочковой недостаточности. 

Нитраты - вазодилататоры, увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие потребность миокарда в кислороде. Последний эффект связан с уменьшением преднагрузки за счет расширения вен. По данным крупных исследований, нитраты не влияют на прогноз у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, поэтому показания для назначения нитратов только клинические: сохраняющиеся ангинозные боли, признаки сердечной недостаточности, некотролируемая АГ.

Противопоказания - артериальная гипотензия и индивидуальная непереносимость, чаще - сильная головная боль. Противопоказано назначение нитратов после приема силденафила (виагра) в последние 24-48 ч в связи с возможностью тяжелой артериальной гипотензии. 
  • Внутривенная инфузия нитроглицерина. Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем её увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или улучшения симптоматики. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт.ст. у нормотоника или более чем на 25% от исходного у пациента с АГ. Максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина 200 мкг/мин. При отсутствии ангинозных приступов в течение 12-24 ч введение нитроглицерина можно прекратить. Общая продолжительность инфузии не должна превышать 48-72 ч, так как в дальнейшем часто развивается толерантность к нитратам. 
  • Пероральные нитраты назначают только при сохранении ангинозных приступов. Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата. Для предотвращения развития толерантности свободный от приёма нитратов интервал должен быть не менее 10 ч. 
β-Адреноблокаторы. Поданным крупных исследований, β-адреноблокаторы значительно уменьшают риск последующего развития ИМ у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. Антиишемический эффект связан с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы предотвращают опасные нарушения ритма сердца. β-Адреноблокаторы показаны всем больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Не следует назначать препараты с внутренней симпатомиметической активностью, так как их эффективность не доказана.
  • Метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в мин); затем 25-50 мг перорально каждые 8 ч. 
  • Атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50-100 мг 1 раз в день. 
  • Пропранолол в дозе 0,5-1 мг в/в, затем 40-80 мг каждые 6-8 ч. 
  • Эсмолол в дозе 0,1 мг/(кг х мин) в/в с увеличением скорости введения на 0,05 мг/(кг х мин) до общей дозы 0,2 мг/(кг х мин). 
Внутривенное назначение β-адреноблокаторов показано только в случае специальных показаний (нестабильная гемодинамика, гипотония и т.д.). Обычно препараты назначают сразу перорально. 


Антагонисты медленных кальциевых каналов. Препараты этой группы обычно назначают при сохранении симптомов и отсутствии эффекта от нитратов и β-адреноблокаторов, назначенных в полной дозе, или при наличии противопоказаний к этим препаратам. Больным с сохранной функцией миокарда ЛЖ, нормальными АВ-проводимостью и ритмом лучше назначить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Следует избегать дигидропиридинов короткого действия (нифедипин), они ухудшают прогноз у больных острым коронарным синдромом.

Другие препараты

Ингибиторы АПФ назначают больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, имеющим дисфункцию ЛЖ, АГ, сахарный диабет, начальную почечную недостаточность (кроме двустороннего стеноза почечных артерий). 

Ингибиторы ГМГ-коэнзим А-редуктазы (статины) - обязательный компонент терапии при всех формах ИБС. Раннее назначение статинов с первых дней от момента госпитализации у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST даёт лучшие результаты по сравнению с отсроченным назначением. Важно подчеркнуть, что статины значительно снижают смертность у больных как с высоким, так и с умеренным повышением ХС. В некоторых исследованиях показано преимущество раннего назначения высоких доз статинов (80 мг аторвастатина) у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST по сравнению со стандартными дозами. Однако эти данные подтверждены не всеми исследователями. 

Необходимо последовательно добиваться достижения целевых уровней ХС, которые после перенесённого острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST составляют: 
  • общий ХС менее 4,0 ммоль/л (160 мг/дл), 
  • ХС ЛПНП - менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Все больше данных о том, что идеальное снижение ХС ЛПНП - до уровня 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). 
Относительно назначения статинов при исходном уровне ХС ниже этих значений нет общего мнения.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия