Укусы. Укусы змей

11 Августа в 9:02 1447 0


Укусы змей

Частота. Несколько тысяч укусов змей регистрируются ежегодно в США. Несмотря на ауру смерти, окружающую все, что связано с этим видом травмы, летальные исходы, согласно статистике, отмечаются менее, чем в 1 % случаев. От 1/3 до половины жертв укусов ядовитых змей имеют малые проявления воздействия змеиного яда или вообще не имеют их.
Биология. Из всех видов змей, встречающихся на территории США, лишь четыре (10%) представляют интерес в медицинском аспекте. К ним относятся семейства Micrurus (аспиды), Crotalus (большая гремучая змея), Sistrurus (земляная и карликовая гремучая змея) и Agkistrodon (мокасиновая змея или водяной и медноголовый щитомордник).

Аспиды (или ядовитые ужи, к которым относится кобра) имеют короткие неподвижные ядовитые зубы. Это небольшие змеи, обычно 60—90 см в длину, с окраской в виде поперечных полос красного, черного и желтого (или белого цвета). По последовательности расположения этих полос можно отличить аспида от безвредного американского домового ужа.

Чередование полос ужа следующее: красная, черная, желтая, черная и красная. У аспида черный нос, а полосы распределены в ином порядке: черная, желтая, красная, желтая, черная. Эти различия легко запоминают в Америке, зная рифмованный стишок: "Red on yellow kills fellow. Red on black won't hurt Jack" ("Красная на желтую убивает, красная на черную не причинит вреда").

Только 2% змеиных укусов в США приходится на аспидов, но воздействие их нейротоксического яда может быть смертельным.

Гремучие или ямкоголовые змеи (к ним относятся гадюки) имеют два ядовитых зуба, похожих на иглы для подкожных инъекций, через которые они могут впрыскивать свой яд. Голова у них треугольная с характерной, расположенной между ноздрей и глазом ямкой, не имеющей чешуи и давшей название (ямкоголовые) этим змеям. Глаза с вертикальным эллиптическим зрачком. У неядовитых змей зрачки круглые. Любой укус ямкоголовой змеи должен оставлять следы ядовитых зубов.

Расстояние между колотыми ранками в какой-то степени отражает размеры змеи. Чем больше это расстояние, тем больше змея, а чем больше змея — тем больше риск тяжелого поражения змеиным ядом. Ядовитые зубы при изнашивании и поломке замещаются новыми, которые постоянно закладываются и находятся на разных стадиях развития. Таким образом, змея всегда имеет активно функционирующие ядовитые зубы.

Характеристика яда. Состав змеиного яда сложен. В него входят от 10 до 15 ферментов и от 3 до 12 неферментных белков и пептидов. Кумулятивный эффект ферментов в сочетании с действием продуктов распада клеток чрезвычайно токсичен. Все неферментные составляющие змеиного яда (нейротоксины, кардиотоксины, геморрагины) являются полипептидами.

Полипептиды. Геморрагины действуют местно и оказывают влияние на легкие, вызывая нарушение проницаемости капилляров за счет разрушения клеточных связей эндотелия. Они также замедляют аггрегацию тромбоцитов, что способствует возникновению кровотечения. Кардиотоксип -низкомолекулярный полипептид, который может деполяризовать клеточные мембраны, особенно в сердечной мышце. Кроме того, он усиливает действие фосфолипазы А в других тканях. Нейротоксин, в основном присущий яду аспидов, является недеполяризующим курареподобным токсином.

Ферменты. Фосфолипаза А может проникать через клеточную стенку, вызывая лизис эритроцитов и локальную деструкцию тканей. Протеазы оказывают антикоагулянтное действие, благодаря своим фибрииолитическим и антитромбопластическим свойствам, а также являются плазминогенными активаторами. Хотя протеазы не усиливают внутрисосудистое свертывание, однако яды, содержащие небольшое количество протеаз и значительное — аминоацидэстераз, обладают этим эффектом, высвобождая прокоагуляиг и активируя фактор X или превращая фибриноген в фибрин.

Эти же самые эстеразы высвобождают брадикинин, главный медиатор шока, развивающегося сразу после поражения змеиным ядом. Эстеразы, содержащиеся в змеином яде, не всегда вызывают аггрегацию тромбоцитов и активацию или разрушение факторов V или VIII; таким образом, гепарин сам по себе не играет существенной роли в этой форме внутрисосудистого свертывания. Антидотом змеиному яду является антивенин. Змеиный яд очень стоек и постоянно, пока существует в организме, вызывает свертывание крови, благодаря действию эстераз, и фибринолиз за счет эффекта протеаз.

Клиническая картина. Сила воздействия змеиного яда прямо пропорциональна полученной дозе и зависит от размера змеи, количества яда, места укуса и размеров жертвы. Чем меньше жертва, тем больше относительная доза яда и соответственно тяжелее его воздействие.

Местная реакция включает боль, отек, образование волдыря, некроз и геморрагии вокруг ранки. Особое значение, отражающее степень заражения и возможность дальнейшего его прогрессирования, имеет характер припухлости или отека в зоне укуса и в пораженных областях.

Общая реакция начинается с тошноты и рвоты, затем появляются более жизнеопасные симптомы: кровотечение, сердечная аритмия, шок в связи с падением сосудистого тонуса, кровопотерей и значительным накоплением отечной жидкости. Кровотечение не представляет особой опасности, если возникает лишь из места укуса, однако оно может быть легочным или любой другой локализации и тогда это уже перерастает в серьезную проблему. Первичное поражение ферментами в сочетании с эффектом токсических продуктов, высвобождающихся при воздействии яда на ткани, усиливает потери жидкости и крови, вызывая гемолиз и гипотензию и в конечном счете почечную недостаточность.

Лечение. Ключ к оптимальному лечению жертвы укуса змеи лежит прежде всего в правильной оценке местных и общих изменений. Наличие следов от двух ядовитых зубов позволяет предположить укус гремучей змеи, а анамнез (словесное описание змеи) или сама змея (если ее удалось убить) делают предположение несомненным. Аспиды не оставляют характерных следов ядовитых зубов, ибо для того, чтобы поразить жертву ядом, они должны сначала как бы «жевать» ее зубами (несколько раз), и соответственно после их укуса имеется множество ранок." Если у пострадавшего есть следы ядовитых зубов, он должен наблюдаться не менее 4 часов после укуса.

Первая помощь, оказываемая на месте, иногда, к сожалению, осложняет дальнейшее лечение, а порой наоборот, существенно облегчает состояние пострадавшего, что бывает значительно реже. Немедленно после укуса яд может быть удален из ранки с помощью разреза места укуса и отсасывания яда либо путем иссечения краев ранки. Данная процедура, если она производится, должна быть осуществлена только специалистом. Однако изучение результатов ранней санации раны показывает меньшую эффективность этого метода по сравнению с лечением только антивенином.

Поэтому лучше, если первая помощь на месте ограничивается иммобилизацией пораженной области и срочной транспортировкой больного в стационар. Жгуты в большинстве случаев накладываются неправильно, в связи с чем целесообразность их применения многими ставится под большое сомнение, тем более, что Опасность переноса яда через капилляры по лимфатическим путям в общий кровоток преувеличена.

Кроме того, отек, возникающий при поражении ядом, вовлекает не только лимфатическую систему, но все ткани, подвергшиеся воздействию токсинов, а потому действенность жгута во время транспортировки чрезвычайно мала, если она вообще существует. Наилучший вариант следовательно — обойтись без жгута. Холод к конечности также не следует прикладывать.


 
Каждому пострадавшему от укуса ядовитой змеи необходимо проводить профилактику столбняка. Хотя бактериальная контаминация у таких пациентов обычно меньше, чем при человеческих укусах, однако при явно загрязненных ранах следует начать лечение антибиотиками. В подобных случаях эффективны ампициллин и цефалотин.

Лечение при змеиных укусах должно быть прежде всего сосредоточено на тех пациентах, которые получили заражение ядом, о чем свидетельствует наличие вокруг раны отека в сочетании с болезненностью. Если через 4 часа после укуса припухлости нет, это говорит об отсутствии заражения, и больной может быть выписан.

Как только поставлен диагноз поражения змеиным ялом, необходимо взять кровь на группу и совместимость, сделать общий ее анализ с уровнем фибриногена, электролитов, остаточного азота, мочевины и протромбиновым временем.

Берется также анализ мочи. Определение группы крови и совместимости должно быть сделано как можно раньше, так как при тяжелом заражении змеиным ядом клетки крови повреждаются настолько стремительно и значительно, что очень быстро результаты этого исследования могут стать совершенно искаженными и недостоверными, а порой даже само исследование просто невозможным.

Внутривенное переливание жидкости при подозрении на тяжелое заражение начинают сразу через две линии (одна для антивенина, другая — для других лекарств и иной терапии). В течение первых 24 часов полностью исключается энтеральное питание, поскольку среди наиболее ранних общих симптомов тошнота и рвота стоят на первом месте.

Кровотечение и потери жидкости в «третье пространство» лечат так же, как при любых других травматических повреждениях. Инфузионную терапию первоначально проводят сбалансированными солевыми растворами. При необходимости добавляют кровь и фибриноген. Необходим тщательный контроль диуреза и функции жизненно важных органов. ЭКГ у детей обычно не требуется.

Лечение должно быть дифференцированным в зависимости от тяжести или степени поражения. Подразделение по степени заражения змеиным ядом, наиболее универсальное и широко используемое, представлено в таблице 7-1.

Проводимая терапия в основном преследует 3 главные цели: (1) удаление яда или ограничение его распространения, (2) нейтрализация яда и (3) смягчение воздействия яла на организм.

Местная припухлость может быть достаточно массивной, а при тяжелом заражении — захватывать всю конечность и лаже части туловища на стороне поражения. Если отек прогрессирует до такой степени, что вызывает препятствие оттоку крови, следует произвести фасциотомию, необходимость в которой обычно не возникает, если сразу и в эффективной дозе введен антивенин. Без фасциотомии не удается все-таки обойтись, когда при осмотре очевидно, что поражены все тканевые слои. Поэтому разрез, при наличии показаний, должен быть произведен не только через кожу, но и через подлежащие ткани. Поверхностная (подкожная) фасциотомия неэффективна и бессмысленна.

Удаление яда путем разреза и отсасывания или иссечения краев раны было раньше методом выбора. Однако эта процедура эффективна лишь в том случае, когда она сделана немедленно после укуса (и то не всегда). Кроме того, при иссечении краев раны остается дефект, который позже требует пластики. Против этого метода убеждают и осложнения, связанные с кровотечением и последующей утратой или повреждением тканей. Все эти проблемы могут быть решены с помощью антивенина, применение которого исключает необходимость подключения какого-либо дополнительного лечения.

Если имеются показания к применению антивенина, то первая его доза назначается соответственно степени поражения, определяемой по таблице 7-1. Независимо от метода обработки раны, при наличии признаков заражения 2-й, 3-й или 4-й степени антивенин абсолютно необходим. Следует соблюдать осторожность во избежание его передозировки, ибо антивенин сам по себе может вызывать сывороточную болезнь или анафилаксию. При воздействии на организм змеиного яда терминальному состоянию всегда предшествуют общие симптомы, поэтому при отсутствии таких симптомов в течение двух часов после укуса антивенин может не потребоваться.

Рекомендуемые дозы антивенина даны в таблице 7-1. Для уменьшения местного отека, коррекции нарушений свертываемости, а также при наличии гемолиза и тканевых расстройств, может понадобиться увеличение дозы. 30% пациентов, которым показан антивенин, нуждаются в повторном его введении. Дети с массой тела меньше 45 кг требуют антивенина на 50% больше, чем указано в таблице, поскольку за счет относительно малых размеров тела степень заражения у них больше.

Таблица 7-1. Степени тяжести поражения змеиным ядом
Степени тяжести поражения змеиным ядом

Поливалентный антивенин против яда ямкоголовых змей — препарат, приготовленный из лиофилизированной лошадиной сыворотки. Перед его использованием необходимо провести кожный тест на чувствительность. Однако эта проба должна применяться только после того, как принято решение о необходимости использования антивенина. ибо пациент не должен быть сенсибилизирован к лошадиной сыворотке без определенных к тому показаний. Кожный тест осуществляется инъекцией 0,02 мл 1:10 раствора лошадиной сыворотки, что может выявить анафилактическую реакцию, но не сывороточную болезнь. Последняя довольно распространена и отмечается у 40% пациентов, не являясь противопоказанием к применению антивенина.

Антивенин должен быть введен внутривенно, а не в место укуса, или вокруг раны подкожно. Инфузия осуществляется на протяжении 2 часов. При этом сначала медленно в течение нескольких минут вводят контрольную пробную дозу (1 доза в 500 мл физиологического раствора — разведение 1:50). Если в течение 5 минут нет аллергической реакции, концентрация антивенина может быть увеличена добавлением необходимого его количества к исходным 500 мл физиологического раствора, разведение при этом не должно быть меньше, чем 1:4. Увеличивают и скорость введения (медленная инфузия нецелесообразна).

Эффективность проводимого лечения определяют по исчезновению припухлости. Необходимо контролировать протромбиновое время и уровень фибриногена. При лечении коагулопатий у пораженных змеиным ядом применения только антивенина, как правило, бывает вполне достаточно. Добавление гепарина показано лишь при поражении ядами с сильными прокоагулянтными свойствами, обусловленными наличием в их составе эстераз. Однако наиболее распространенный яд больших гремучих змей обычно не требует применения гепарина.

Даже если у пациента отмечается аллергическая реакция на лошадиную сыворотку, применение антивенина тем не менее возможно. В этом случае рекомендуется предварительное введение 50— 100 мг димедрола и затем медленная инфузия разведенного раствора антивенина. При анализе 650 случаев не отмечено ни одного летального исхода, связанного с анафилаксией. Оказание помощи больным в подобных ситуациях целесообразно осуществлять с участием в их лечении региональных токсикологических центров.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия