Ожоги у детей

11 Августа в 22:10 506 0


История. Самое раннее описание лечения ожогом было обнаружено на папирусах, относящихся примерно к 1500 году до н.э.: «Лечение шаг за шагом на протяжении пяти дней описано очень образно; в первый день черная грязь, на второй — телячий навоз, перемешанный с дрожжами, на третий — засохшая смола акации, смешанная с ячменным тестом и маслом. На четвертый день жирный воск и папирус, прокипяченный с бобами, и на пятый день, завершающий лечение, микстура с колонхоэ, красной охрой, листьями и кусочки меди». Египтяне для облегчения боли использовали аппликации на рану растительной смолы и натирание лягушкой, нагретой в масле.

Гиппократ в 430 г. до н. э. рекомендовал применять в качестве повязки кусочек ткани с нанесенным на него топленым спиным салом, смешанным со смолой и битумом и подогретым на огне. Нитрат серебра (ляпис), который применяется еще и в настоящее время, был впервые предложен в 1821 г.

Местное лечение ожогов резко продвинулось вперед мосле корейской войны, когда Дуглас Линдсей открыл мафенид (сульфамилон). А благодаря открытию Чарльзом Фоксом в 1968 г. сульфадиазина серебра, появились препараты столь же эффективные, но с меньшими побочными эффектами. Местное применение этих новых мощных лекарств способствовало значительному снижению леталь ности при ожогах, но, с другой стороны, отсрочило введение в практику так широко используемого в настоящее время раннего хирургического лечения.

Частота и эпидемиология. Травма — ведущая причина детской смертности, ожоги стоят на втором месте среди детей в возрасте до 5 лет в США. Каждый год 2500 детей умирают от ожогов и 10 000 остаются тяжелыми инвалидами.

Наиболее часто отмечаются ожоги кипящей или очень горячей жидкостью, из них 48% — пищей. Грудные дети получают ожоги и основном во время купания. Малыши, начинающие ходить, преимущественно обжигаются, проливая (или роняя) на себя горячую пищу или воду из-под крана. Ожоги рта от соприкосновения с электропроводами отмечаются исключительно в этой возрастной группе. У дошкольников, проявляющих активный интерес к спичкам и зажигалкам, увеличивается частота ожогов пламенем. В более старшем и подростковом возрасте дети нередко пытаются экспериментировать со смесями из огня и летучих веществ, в этой же возрастной группе растет и количество электроожогов.

В Англии частота ожогов кипящей жидкостью за последние 10 лет несколько увеличилась.11 В то же время в Германии отмечается прогрессивное снижение этого показателя — на 50% за последние 17 лет, что является результатом планомерно проводимой просветительской деятельности.

Ожоги отмечаются в 10—20% всех официально зарегистрированных случаев жестокого обращения с детьми, причем наиболее часто в возрасте до 5 лет (в среднем 1.5 года). Для такого механизма термической травмы почти патогиомоничны одновременные глубокие ожоги ягодиц, промежности и обеих стоп. Поэтому сочетание очевидных признаков жестокого обращения, двустороннего симметричного поражения и позднего обращения за медицинской помощью должно вызывать подозрение на данную причину ожоговой травмы.

Анатомия. Кожа — самый большой орган человеческого тела, играющий наиважнейшую роль в обеспечении жизнедеятельности организма и составляющий примерно 15% общей массы тела. Структура и толщина ее очень варьируют на разных участках тела, а также у людей разного возраста и пола. Образована кожа пятью основными слоями: эпидермис, дермо-эпидермальмое соединение, эпидермальные придатки, дерма (собственно кожа) и подкожный слой (рис. 9-1). Базальный слой представлен исключительно пролиферативными клетками внутри эпидермиса.

Нормальная анатомия кожи.


Рис 9-1. Нормальная анатомия кожи.

Базальная мембрана дермо-эмидермального соединения служит барьером, препятствующим проникновению макромолекул. Сосочковый слой состоит из мелких волокон соединительной ткани, густо окруженних основным веществом. Сосочковый и более глубокий сетчатый слои разделены нервными сплетениями и кровеносными сосудами.

Кровоснабжение кожи чрезвычайно богато. У мужчин с массой тела 70 кг скорость кожного кровотока составляет в среднем от 200 до 500 мл/мин, возрастая до 70ОО -8000 мл/мин при нагревании и уменьшаясь до 20—50 мл/мин при значительном охлаждении. Этот широкий диапазон колебаний скорости кровотока — важный фактор, смягчающий тяжесть термической травмы.

Придатки кожи представляют собой функционирующие выпячивания эпидермиса и сосочковой дермы в ретикулярный и подлежащий жировой слои. Они состоят из волосяных фолликулов, потовых (экзокринных и апокриновых) и сальных желез.

После термического поражения эпидермальные придатки служат источником не только регенерации клеток эпидермиса, но и бактериального загрязнения, поскольку глубоко в протоках этих структур обитает флора, присущая нормальной коже. Кожный покров выполняет функцию естественного барьера, препятствующего инвазии бактерий. Постоянное шелушение кожи способствует удалению микроорганизмов, находящихся как на поверхности, так и в ее толще. В сухом наружном слое кожи гибнут многие вирусы и грамотрицательные микроорганизмы.

В норме ее рН колеблется между 4 и 6, задерживая рост ряда бактерий. Покрывающая кожу тонкослойная пленка из жирных кислот является бактерио- и фунгистатической. Неинвазивные бактерии, населяющие кожу, способны вытеснять более инвазивные организмы путем выработки антибиотиков, «перехвата» питательных веществ, необходимых для их жизнедеятельности, а также создавая неблагоприятное рН. Все перечисленные факторы и процессы образуют самую первую жизненно важную линию иммунной защиты организма. Именно ее в первую очередь и разрушает термическое поражение.

Патофизиология. Термическое поражение разрушает клетки или вызывает нарушение их функции. Степень ожога зависит от температуры и продолжительности воздействия термического агента, толщины кожи и проводимости тканей.

На рисунке 9-2 графически изображена эта температурно-временная связь. Ожоговая рана может быть схематически представлена в виде грех концентрических зон (рис. 9-3). В центре — наибольшая степень поражении. Клетки и сосуды здесь разрушены. «Выживание» зоны стаза зависит от факторов, которые могут быть во власти хирурга, но иногда и не подвластны ему. В результате гибели этой зоны частичный по глубине некроз может охватить всю толщу кожи.

Cooтношение глубины ожога, температуры термического агента и длительности его воздействия.
Рис. 9-2. Cooтношение глубины ожога, температуры термического агента и длительности его воздействия.

Зоны ожогового поражения.
Рис. 9-3. Зоны ожогового поражения.

Периферическая зона гиперемии это область повреждения, поддающаяся лечению и зажинающая в течение 7— 10 дней.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия