Ожоги у детей. Поражение дыхательных путей

11 Августа в 23:11 820 0


Поражение дыхательных путей

Ингаляционные поражения отмечаются у 15-18% больных с ожогами, поступающих в стационар, и именно они являются причиной от 30 до 80% всех летальных исходов при ожогах.

Ингаляционные ожоги возникают в результате прямого действия высокой температуры и/или токсического химического поражения. Сухой воздух с температурой 500° С охлаждается почти до 50° С за время, пока он достигает карины. Что же касается химических веществ, среди них есть те, что вызывают токсический эффект в результате абсорбции, и те, что повреждают трахеобронхиальную выстилку при непосредственном контакте с ней.

Наиболее токсичны окись углерода и цианиды, быстро приводящие к фатальному исходу. Токсические химические вещества прямого контактного действия разнообразны. В обгоревших материалах и резине обнаруживается поливинил хлорид, который является источником альдегида, соляной кислоты и хлора. При сгорании нейлона, резины, шелка, продуктов нефти высвобождается аммиак. Все эти и различные другие вещества вызывают непосредственное повреждение слизистой дыхательных путей.

Оценка больного с ожогом дыхательных путей должна прежде всего включать в себя тщательное выяснение анамнеза. Клинически отмечается боль в горле, хрипота, дисфагия, кашель, выделение мокроты с примесью гари, стридор, гиперемия носа, тахипноэ, беспокойство, спутанность сознания или возбуждение. При обследовании можно обнаружить опаленные волосы в носу, ожоги лица при аускультации — хрипы и свистящее дыхание. Иногда же тяжелые ингаляционные повреждения протекают не только бессимптомно, но даже с нормальными лабораторными показателями.

В первые сутки может развиться острая дыхательная недостаточность с переходом в отек легких и пневмонию. Наиболее точно ингаляционную травму можно диагностировать с помощью бронхоскопии (гибким бронхоскопом) или ксенон-133- сканирования.

Лечение ингаляционных поражений начинают на месте происшествия. Необходимо прежде всего обеспечить подачу 100% кислорода, который ускоряет элиминацию окиси углерода фактором 5. Увлажнение вдыхаемого газа, подача кислорода и тщательный туалет дыхательных путей — главные компоненты неотложной терапии. Стероиды не следует применять при лечении ингаляционных поражений. Антибиотики используют только в тех случаях, когда есть явные, объективно подтвержденные признаки инфекции.

Показанием к интубации и вентиляционной поддержке является любой из следующих симптомов и факторов: (1) нарастающий стридор с явными признаками отека верхних дыхательных путей и обструкции; (2) гипоксемии; (3) невозможность освобождения дыхательных путей от мокроты; (4) неэффективность самостоятельного дыхания, несмотря на рассечение струпа при циркулярных ожогах грудной клетки; (5) повышение внутричерепного давления в результате гипоксии мозга.

При ингаляционном поражении потребность больного в жидкости может увеличиваться на 50%. Потому неадекватная инфузионная терапия способствует развитию осложнений и может усугубить тяжесть ожоговой травмы и иммуннологических нарушений.

Электроожоги

В большинстве ожоговых отделений на электротравму приходится менее 5% всех термических поражений. Тяжесть электроожога зависит от силы тока, напряжения и длительности воздействия. В тканях, обладающих значительной сопротивляемостью, таких как сухая кожа и кости, высоковольтный ток генерирует очень высокую температуру. В результате термического поражения, диффузных сосудистых расстройств и интенсивного отека мышц, заключенных в фасциальные влагалища, возникает мышечный некроз. Сосудистые изменения носят прогрессирующий характер вплоть до развития в последующем аневризмы аорты.

Неврологические нарушения могут вылиться в кому, эпилептиформные припадки и периферические невриты. Поздние неврологические расстройства иногда являются следствием прогрессирующей сосудистой окклюзии и демиелинизации.

Причем симптомы перечисленных проявлений электроожогов со стороны нервной системы порой становятся явными лишь через длительный промежуток времени (до двух лет) после травмы. В некоторых случаях в результате мощного судорожного сокращения мышц возникают лаже костные некрозы или переломы.

Переменный ток низкого напряжения может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца, а также судороги дыхательной мускулатуры и асфиксию. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) должна проводиться очень интенсивно, поскольку при электроожогах активные реанимационные мероприятия часто бывают успешными. Большинство электроожогов у детей вызнаны током низкого напряжения и обычно происходят дома. Наиболее распространенный механизм подобной травмы — контакт источника тока с губами.



Очень мощное поражение вызывают высокие температуры электрической дуги. Ожог в результате воздействия тока высокого напряжения проявляется обугливанием в области «входа» тока и разрушительным «гашением» на том участке тела, где происходит заземление (рис. 9-5). Часто при наличии, казалось бы, жизнеспособной кожи, о глубине и тяжести поражения говорят миоглобинурия и повышенные цифры креатинфосфокиназы (КФК).

В связи с этим необходимо проводить инфузию раствора Рингер-лактата и поддерживать диурез на уровне не ниже 1.5—2,0 мл/кг/час. Поскольку продукты распада миоглобина обладают нефротоксическим эффектом, то добиваться адекватного диуреза следует с помощью манитола и жидкостной нагрузки, при этом моча должна ощелачиватся.

Необходимо тщательно оценить состояние мышц и при наличии показаний произвести раннюю фасциотомию, чтобы предупредить возможное развитие в последующем «соmраrtmen»-синдрома (англ. compartment — отделение, отсек, ячейка) — отека мышц, замкнутых в фасциальных влагалищах, что может привести в результате к мышечной атрофии, связанной со сдавлением сосудов. Высоковольтные ожоги требуют частого очищения раны от некротизированных тканей, ибо возникшие изменения бывают прогрессирующими, и соответственно необходим регулярный контроль.

Иногда даже могут возникнуть показания к ранней ампутации. Как только раны достаточно очистились и остановлено прогрессирование сосудистого тромбоза и тканевого некроза, может быть произведена пластика расщепленными кожными трансплантатами.

Закрытие ожоговых ран

Покрытия ожоговых ран должны обладать по меньшей мере одним или несколькими следующими качествами: (1) паро- и газопроницаемость, (2) прилипание к ране, (3) подавление бактериального роста, (4) возможность прорастания сосудами. Все покрытия могут быть подразделены на синтетические и биологические. Биологические в свою очередь представлены двумя видами: выращенная культура эпителиальных клеток и различного рола трансплантаты. Некоторые исследователи считают, что культурированные эпителиальные клетки дают превосходный результат лишь при использовании их для кожной пластики в отдаленные сроки.

По их мнению, при ранней пересадке культурированных эпителиальных клеток отмечается значительная их утрата (в среднем 50—60%). Малый процент приживления и чрезвычайно высокая стоимость ограничивают применение этого метода у больных с небольшими ожогами. Для покрытия ран используется также двухслойная искусственная кожа, состоящая из силиконовой мембраны и коллагеновой основы. Рана после иссечения закрывается этим материалом и, как только произошла достаточная васкуляризация коллагеновой основы (обычно примерно за 30 дней), силиконовая пленка удаляется и замещается тонкослойным аутотранспдантатом иди культивированными эпителиальными клетками.

Считается, что при использовании двухслойной искусственной кожи в меньшей степени образуются контрактуры, а рубцевание происходит не столь грубое.

Еще один метод закрытия ожоговых ран заключается в нанесении культуры эпителиальных клеток на механически деэпителизированную трупную кожу, которая играет таким образом роль коллагеновой основы. Это покрытие, по данным литературы, дает незначительное рубцевание н хорошие косметические результаты — трансплантат очень близок по внешнему виду к нормальной коже. И совсем новый пластический материал представлен культурой эпителиальных клеток, нанесенных на дермальную основу, сделанную из культурированных человеческих фибробластов, инкорпорированных в коллагеновую неклеточную глюкозамингликановую мембрану.

Синтетические и биологические покрытия требуют очень тщательного наблюдения за больными. В литературе имеются сообщения о синдроме токсического шока у детей, лечившихся с применением синтетических раневых покрытий и трансплантатов из чужеродных материалов.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия