Ожоги у детей. Обезболивание

11 Августа в 23:09 1824 0


Обезболивание

К сожалению, обезболивание у детей редко осуществляется должным образом. Восприятие боли ребенком часто существенно отличается от восприятия боли как собственной, так и чужой, медицинским персоналом, принимающим участие в лечении детей.

Обезболивание может проподиться как нефармакологическими, так и фармакологическими средствами. Разной степенью эффективности в этом плане обладают гипноз, иглоукалывание, применение чрескожных электростимуляторов нервов (ЧЭСИ). Большое значение имеет и вспомогательный нефармакологический подход к снятию боли у детей, дающий хорошие результаты и включающий следующие ключевые компоненты.

1. Перед перевязкой ребенку рассказывают, что ему собираются делать, и продолжают беседовать с ним во время манипуляции.

2. Необходимо сделать акцент на том, что для успешного проведении перевязки абсолютно необходима помощь самого пациента.

3. Важно объяснить и постараться убедить ребенка в том. что в данном случае для лечения выбраны методы, наиболее подходящие и наилучшие именно для него.

4. Медсестра, принимающая участие в перевязке, должна поддерживать психологическую «игру», отвлекая периодически внимание ребенка и говоря в частности о том, сколько времени займет процедура и что это самая малая продолжительность, какая только возможна.

5. Внимание ребенка фокусируют на задаче быстрейшего выздоровления, при этом ему может быть разрешено смотреть на обожженную поверхность и се обработку с акцентом в разговоре на явно положительную динамику.

6. Ребенка чаще надо хвалить во время перевязки, говоря о том, какую неоценимую помощь он оказывает своим активным участием.

7. Необходимо нсегда назначать время следующей перевязки, чтобы ребенок знал об этом, а не пребывал в состоянии тревожно-неопределенного ожидания.

8. Очень важно понимать, что ни одного ребенка никакого возраста нельзя заставить (и не надо пытаться) делать что-либо, если он не хочет или не готов к этому.

Не следует скупиться на введение наркотиков при проведении болезненных процедур и просто при усилении самостоятельных болей. Естественно, дети намного больше предпочитают оральное введение внутримышечному. Для внутривенного применения достаточно эффективен и меньше всего вызывает угнетение дыхания налбуфин (нубаин).

При наличии устойчивости к нему может быть использован морфин. Эффективным препаратом морфина для орального введения является роксанол. При показаниях к применению наркотиков длительного действия для снятия упорных постоянных болей препаратом выбора считается мета-дон. Меперидин (демерол), хотя и является наркотиком короткого действия, однако может вызывать продолжительную выраженную токсическую реакцию. Фентанил — чрезвычайно эффективный наркотический анальгетик, который следует «приберечь» для использования при сильных болях. Кроме того, его применение ограничивается быстрым развитием привыкания, а также высокой сгоимостью.

Хирургическое лечение

Методы обезболивания. Анестезиолог всегда должен быть готов к возможной массивной и быстрой крпвопотере. Постоянного внимания требует и поддержание нормальной температуры тела и температуры в операционной на уровне 29— 32 °С. Подогреваемая одежда и грелки должны быть под рукой и в рабочем состоянии. Если не предполагаются манипуляции на голове, она должна быть закрыта для предотвращения потери тенла. При большинстве обширных процедур у ожоговых больных снижение температуры тела почти неизбежно. Если тщательно контролировать и поддерживать температуру окружающей среды и внутривенно вводимых растворов, то гипотермию можно свести к минимуму.

Четкая организация проведения операции и координация действий всех участников укорачивают ее продолжительность и соответственно уменьшают потери тепла. Должны быть поставлены две внутривенные линии (с широким просветом). В ряде клинических ситуаций могут возникнуть показания к постановке и артериального (или центрального венозного) катетера, а также уретрального.

У ожоговых больных иногда отмечается необычная реакция на некоторые лекарственные препараты. Так, деполяризующие мышечные релаксанты, такие как дитилин, могут вызвать быстрое высвобождение калия.

Устойчивость же к действию недеполяризующих препаратов возрастает с увеличением процента ожоговой поверхности. У больных с ожогами отмечается также невосприимчивость к тиопенталу, которая сохраняется длительное время даже после полного заживления ожоговых ран.

Анестезия, обширная обработка раны, пластика и гипотермия — вес эти факторы, будучи объединены, усиливают метаболический стресс. При этом вслед за общей анестезией и оперативным вмешательством отмечается значительный подъем уровня катехоламинов и сопутствующее увеличение продукции мочевины. Ослабить эту стрессовую реакцию можно путем ограничения длительности операции, объема кровопотери и колебаний температуры.

В послеоперационной палате продолжаются все те мероприятия, которые проводились в операционной. Особенно важно поддержание нормальной температуры тела и адекватного дыхания. Фармакологическая «загруженность» больного, сдавливающие повязки и гипотермия могут способствовать снижению эффективности вентиляции.



Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при ожогах 2-й и 3-й степени. Раннее иссечение и пластика сокращают длительность пребывания больного в стационаре, исключают необходимость частых болезненных перевязок и уменьшают среднюю стоимость лечении.

Три вида некрэктомии наиболее широко применяются в клинической практике. Первый заключается в последовательном иссечении струпа и подразумевает ежедневное очищение раны и 1 или 2 раза в неделю сеансы иссечения ножом (с ограничителем) наиболее плотных участков. Подобная тактика приводит к очищению гранулирующего ложа через 2—3 недели, после чего и производят пластику. Данный метод можно использовать в тех случаях, когда изначально невозможно определить глубину ожога.

Второй метод — первичное иссечение до фасции электрокаутером или скальпелем. При этом способе меньше кровопотери, и пластика производится на гарантированно жизнеспособное ложе. Кроме того, точное определение глубины поражения здесь не так важно, как при последовательном иссечении. Данный метод к тому же может быть использован не столь опытным хирургом. Этот вид иссечения не должен применяться на руках, лице, шее, поскольку получается значительный косметический дефект.

Его можно использовать на проксимальных участках конечностей и на туловище. Но даже в этих областях функциональные и косметические результаты иссечения до фасции часто неудовлетворительные. В одном из обобщенных анализов применения этого способа в течение первых 24 часов после травмы у 594 детей, отмечено сокращение кровопотери в два раза. Кроме того, всегда было возможно полностью закрыть дефект сетчатым трансплантатом, перфорированным в соотношении 1 : 3, и сверху гомотрансплантатом.

Участки, недостаточно прикрытые аутотрансплантатом, закрывались гомотрансплантатом. Длительность пребывании н стационаре, количество болезненных перевязок и частота присоединения инфекции были значительно снижены. Однако существенного уменьшения летальности не отмечено.

Третий вид операции — тангенциальное иссечение, которое подразумевает последовательное удаление тонких слоев ожогового струпа до тех пор, пока не достигается чистое жизнеспособное ложе. Эта техника требует большого опыта, позволяющего определить — когда же глубина иссечения достаточна. Значительное преимущество этой техники в том, что часто могут быть сохранены при ожогах 2-й степени элементы дермы, а при ожогах 3-й степени — жировая ткань. Если глубина ожога не ясна и остается нежизнеспособная ткань, аутотрансплантат, столь ценный, утрачивается.

Тангенциальное иссечение может сопровождаться массивной кровопотерей. Для ее уменьшения мы на конечностях традиционно используем жгут. При вмешательствах на туловище снизить кровопотерю помогает введение иод струп адреналина в растворе Рингер-лактата. Тангенциальную некрэкгомию обычно ограничивают 15—20% поверхности тела за один сеанс. Используя жгут и введение под струп раствора адреналина мы обычно производили значительно более обширное иссечение, при этом с кровопотерей, вполне допустимой по объему.

Большинство иссеченных ран могут быть сразу закрыты кожным трансплантатом. При наличии тяжелого кровотечения или неуверенности в адекватной глубине иссечения, раны можно закрыть мелкосетчатой марлей и толстой влажной повязкой. Трансплантация откладывается при этом на сутки.

В любой области, где берется трансплантат, можно ввести подкожно раствор Рингер-лактата, что делает поверхность кожи плотной и облегчает таким образом взятие трансплантата. Применение для введения раствора специального насоса уменьшает продолжительность процедуры и позволяет вводить жидкость с определенной температурой (температурой тела). При этом подкожная инфильтрация всей спины может быть осуществлена менее, чем за 10 мин.

Трансплантаты перфорируют в соотношении 1 : 1,5 или более (в зависимости от необходимой величины аутотрансплантата) и подшивают на подготовленное ложе. Если трансплантаты растянуты очень широко, например в соотношении 1 : 3 или 1 : 4, то сверху накладывают гомотранснлантат.

Перфорированные трансплантаты должны быть покрыты мелкосетчатой марлей и толстой повязкой. С помощью катетеров, поставленных изначально через повязку, можно в течение первых 4—5 дней увлажнять трансплантаты раствором антибиотиков (в тройной дозе). Используя данную методику, мы отмечаем прекрасное приживление трансплантатов. Главная причина утраты трансплантата — недостаточно подготовленное (иссеченное) ложе, инфекция, высыхание и механический разрыв.

Общераспространенным методом становится в настоящее время использование выращенной культуры эпителиальных клеток. Другое перспективное направление — иммунносупрессивная терапия, позволяющая более широко использовать гомотрансплаптаты. Если бы можно было обеспечить иммунную толерантность, то гомотрансплантаты могли быть использованы как постоянное покрытие. Эти развивающиеся технологии очень важны и перспективны, особенно в лечении детей с обширными ожогами, у которых возможности взятия ауготрансплантатов чрезвычайно ограничены.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия