Ожоги у детей. Классификация

11 Августа в 23:06 2270 0


Ожоги делятся прежде всего на две группы: (а) частичное поражение кожи (1-я и 2-я степени) и (б) поражение всех ее слоев, на всю глубину (3-я степень). Первые в свою очередь подразделяются на поверхностные (1 степень) и глубокие (2 степень).

Ожоги 1-й степени распространяются до базального слоя эпидермиса. Их отличительные признаки—образование пузырей, эритема, острая боль. Заживление происходит в течение 10— 14 дней. Ожог 2-й степени разрушает эпидермис и распространяется в дерму на различную глубину. Благодаря глубоким эпидермальным придаткам некоторые из этих ран медленно заживают в течение нескольких недель, часто с выраженным рубцеванием.

Ожог 3-й степени вызывает полную деструкцию эпидермиса, дермы и дермальных придатков. Раны при этом часто сухие, плотные, безболезненные и самостоятельно не заживают.

Воспалительная реакция на ожоговую травму проходит через сосудистую и клеточную фазы. Сначала в течение короткого периода времени возникает вазоконстрикция, сменяющаяся активной дилатацией. В ожоговой ране существенно увеличивается проницаемость сосудов. Медиаторами этого процесса могут быть гистамин, серотонин, комплемент, лейкотриены, простагландины и кислородные радикалы.

Повышенная проницаемость сосудов способствует быстрому проникновению в ожоговую рану белков и других макромолекул сыворотки, чем и объясняется фаза отека воспалительной реакции. При ожоге более, чем 30% поверхности тела, возникает отек и неповрежденных ожогом тканей, причины которого пока не нашли достаточно логичного объяснения. Одновременно с сосудистой реакцией происходит миграция в рану и скопление в ней нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов.

Эти клетки высвобождают медиаторы, модулирующие сосудистую проницаемость, клеточную миграцию, неспецифическую и специфическую иммунную реакцию. Моноциты могут играть центральную роль в управлении воспалительной реакцией, а также направлять по определенному руслу многие фазы процесса заживления раны. Существует предположение, что послеожоговый гиперметаболизм является результатом действия медиаторов, высвобождаемых из макрофагов.

Стимуляция процесса свертывания крови и активизация комплемента вызывают блокаду лимфооттока и активизируют клеточную миграцию, вмешиваясь в течение сосудистой фазы.

Иммунная реакция. При нарушении структурной целостности кожи на защиту от повреждения встает неспецифическая иммунная система. Это вторая линия защиты, представленная клеточными и сывороточными компонентами. Первыми из них являются нейтрофилы и макрофаги. К сывороточным элементам относятся коагуляционно-фибринолитическая система, комплемент и фибронектнн.

Сразу после ожоговой травмы активизируются процесс свертывания крови, а также фибринолитическая и комплементарная системы. Компоненты С3А и С5А комплемента увеличивают сосудистую проницаемость и играют роль хемоаттрактантов, притягивающих на себя в зону поражения циркулирующие нейтрофилы и моноциты.

Сывороточные факторы действуют как опсонины, которые усиливают фагоцитоз (нейтрофилами и моноцитами) проникших в ожоговую рану организмов. Факторы свертывания способствуют концентрации лимфоцитов и замедлению эфферентного кровотока, локализуя внедрившиеся микроорганизмы и «подготавливая» их к деструкции клеточными элементами.

Третья линия защиты — специфический иммунитет, обеспечиваемый тимус-зависимыми и костномозговыми лимфоцитами. В-лимфоциты дифференцируются в клетки, образующие специфические антитела, способные атаковать бактерии или клетки, подготавливая их к фагоцитозу клеточными элементами, или передавать их комплементарной системе, непосредственно лидирующей микроорганизмы без участия фагоцитарных клеток. Макрофаги передают антиген Т-лимфоцитам, активизируя их, в результате чего высвобождаются лимфокины, стимулирующие В-клетки к продукции специфических антител.

Эти активированные Т-клетки также имеют возможность высвобождать медиаторы, ускоряющие макрофагальный фагоцитоз и продукцию как «клеток-убийц», которые уничтожают покрытые антителами клетки-мишени, так и цитотоксических Т-клеток. Функция активированных Т-лимфоцитов регулируется хелперными и супрессорными Т-клетками. При увеличении выделения Т-супрессоров подавляется процесс «обработки» антигена, а соответственно и освобождения лимфокина, что приводит к замедлению и ослаблению иммунной реакции.

Подавление иммунной реакции у ожоговых больных — хорошо доказанный феномен. Нарушения иммунной системы при этом включают в себя снижение уровней нейтрофильного фагоцитоза и хемотаксиса, киллерных свойств нейтрофилов, макрофагальной активности, лимфоцитарной реакции на митогенную стимуляцию, интерлейкина-2, фибронектина и гамма-глобулина, а также увеличение активности супрессорных Т-клеток. Дальнейшая разработка методов управления иммунной реакцией и уточнение характера циркулирующих иммунных токсинов может значительно уменьшить летальность от сепсиса у ожоговых больных.


Оценка ожоговой травмы и классификация ожогов

При ожоговой травме прежде всего непосредственно на месте происшествия должно быть как можно быстрее устранено воздействие повреждающего агента. В случае химического ожога рану следует промыть большим количеством воды.

Кольца и часы с рук сразу же необходимо снять, чтобы избежать в последующем сдавления ими. Рану закрывают, и больного немедленно транспортируют, обязательно согревая во время транспортировки. При поступлении пациента с ожогом первую помощь оказывают ему но всем правилам, принятым для больных с любой травмой. Серьезное внимание всегда должно быть уделено дыхательным путям, тем более если есть указания на ожог пламенем В Закрытом помещении. Обструкция верхних дыхательных путей, особенно у маленьких детишек, может возникнуть очень быстро.

Больному подается 100% кислород. Должен быть обеспечен доступ в вену и начато переливание раствора Рингер-лактата из расчета 20 мл/кг за первые 30 мин. Во всех случаях больших ожогов необходимо поставить назогастральный зонд, а в мочевой пузырь — катетер Фолея. После оказания первой экстренной помощи и проведения первичных реанимационных мероприятий следует тщательно собрать анамнез и провести детальное обследование. Необходимо точно определить площадь и глубину ожога.

Использование при этом правила девяток, как это делается у взрослых, у детей неприменимо из-за совершенно иных соотношений размеров частей тела. Так, голова у новорожденных, по отношению к поверхности тела, почти в три раза больше, чем у взрослых, в то время как конечность — в два раза меньше. Для определения площади поражения следует использовать таблицу Ланда-Браудера (рис. 9-4). Ребенка необходимо взвесить (желательно без одежды и до наложения повязок).

Таблица Lund Browder.
Рис. 9-4. Таблица Lund Browder.

Внутривенно вводят обезболивающие средства. Внутримышечные и подкожные инъекции у ожоговых больных часто не только неэффективны, но и опасны. Показаниями для госпитализации являются ожоги 1—2-й степени площадью более 10% и 3-й степени — более 2%, а также, независимо от площади, любые ожоги рук, лица, ступней и промежности, дыхательных путей, все электро- и химические поражения и все случаи подозрении на жестокое обращение с детьми как причину термической травмы.

Лабораторное обследование при поступлении включает в себя клинический и биохимический анализ крови и анализ мочи. Производится также рентгенография грудной клетки. Если подозревается ожог дыхательных путей или электротравма, необходимо определить газы крови и уровень карбоксигемоглобина, а также сделать ЭКГ.

При отсутствии показаний к госпитализации лечение ожога осуществляется амбулаторно. Иммунизация против столбняка должна быть проведена каждому больному, у которого после вакцинации (или ревакцинации) прошло более 5 лет, а также в том случае, когда дата последней иммунизации не известна. Те, кто не был ранее иммунизирован или иммунизирован, но неадекватно, должны получить 250 ЕД столбнячного иммуноглобулина. Следует начать курс активной иммунизации.

В тех случаях, когда ребенок госпитализируется, проводят обработку раны, осторожно промывая ее водным мыльным раствором и удаляя все нежизнеспособные ткани и пузыри. На ладонях и ступнях пузыри можно не удалить. После того, как рана очищена, на нес обильно наносят сульфалиазин серебра (сульфаден) или другие препараты. При локализации ожога на конечности, накладывают свободную повязку. Во всех случаях циркулярных ожогов следует произвести разрезы струпа, которые можно осуществить непосредственно в палате, у постели больного, без анестезии, используя остроконечный термокаутер.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия