Инородные тела у детей

11 Августа в 9:04 1178 0


Природное, неосознанное и вполне естественное стремление малышей исследовать окружающую среду и несколько авантюрный, без мыслей об ответственности за свои действия дух экспериментаторства, свойственный более старшим детям, объясняют то широкое разнообразие как самих инородных тел, так и органов и тканей организма ребенка, куда они попадают.

Наибольшее количество чужеродных предметов и веществ оказываются в бронхиальном дереве и пищеварительном тракте, реже они внедряются в мягкие ткани. Многие подобные инциденты заканчиваются, к счастью, лишь малыми неприятностями, некоторые же, к сожалению, приводят к тяжелым катастрофам.

Инородные тела гортани

Не так много в патологии и состояний в детском возрасте, которые были бы столь же опасны, как те, что приводят к дыхательной обструкции. Это всегда острая ситуация, почти не дающая времени для диагностики и оказания своевременной грамотной помощи. Подобные эпизоды могут быть прежде всего результатом попадания в гортань инородного тела. Типичные симптомы — внезапное удушье, потеря голоса, одышка, иногда с развитием инспираторного стридора.

Наиболее часто в подобных случаях роль инородных тел у детей играют детали игрушек, булавки, монеты, кусочки пищи (непрожеванного яблока или мяса) или скорлупа яиц, косточки рыбы и птицы. Очень важно по возможности точно установить характер инородного тела и давность происшествия, а также правильно оценить тяжесть имеющихся симптомов.

Если речь идет о пище, притом относительно мягкой, то ее можно извлечь, перевернув ребенка вниз головой и достаточно интенсивно поколачивая по спине, либо с помощью модифицированного приема Хеймлиха (выталкивание застрявшего комка пищи из горла резким толчком кулака в живот в эпигастральной области). Если таким образом не удается достичь успеха, то показана ларингоскопия, которую производят непосредственно в приемном покое или в операционной, с удалением инородного тела щипцами или отсасыванием.

Твердые или остроконечные предметы требуют более «медицинского» подхода. Желательно в таких случаях провести седатацию с добавлением местного обезболивания аэрозольными препаратами-анестетиками. Иногда показано и общее обезболивание.

Ларингоскопия. Эту процедуру никогда не следует делать в одиночку, а только бригадой, в состав которой должны входить анестезиолог, две медсестры (одна из них операционная) и человек, который будет держать голову ребенка. Под рукой необходимо иметь набор щипцов для извлечения инородного тела. Предварительно ставят катетер в вену и подключают монитор. Больного надежно фиксируют на столе в положении с согнутой к груди шеей и вытянутой головой.

Ларингоскоп вводят слегка вправо от средней линии, направляя клинок к надгрудинной ямке. Для быстрой оценки состояния корня языка и верхних дыхательных путей клинок продвигают к вершине надгортанника, затем подходят под него, после чего поднимают кпереди, чтобы осмотреть гортань и голосовые связки. На любом этапе этой процедуры, как только инородное тело попало в поле зрения, его удаляют, захватывая щипцами целиком или фрагментируя по кусочкам (например, раскалывая клиновидную рыбью кость).

Инородные тела трахеобронхиального дерева

Хотя инородные тела могут быть обнаружены в любом отделе трахеобронхиального дерева, однако над кариной они локализуются редко, менее, чем в 10% случаев. Большинство же попадает в правый главный бронх. Разнообразие аспирируемых предметов бесконечно — от пищи (например, орехи, кусочки моркови, бекона и рыбные или куриные кости) до карандашей, разного рода металлических изделий, деталей игрушек, пуговиц, фольги и даже зубов. Указание в анамнезе на характср инородного тела помогает в диагностике.

Клиническая картина включает в себя судорожный кашель, позывы на рвоту, удушье, затрудненное дыхание. «Попытка» слизистой и бронхов «приспособиться» к возникшей ситуации может сопровождаться бессимптомным интервалом, что иногда производит ложное впечатление, будто инородное тело вышло при кашле наружу или что ребенок проглотил его.

Постоянно затрудненное дыхание, а также явные признаки эмфиземы или ателектаза являются показанием для дальнейшего обследования. Рентгенография подтверждает подозрения и не только выявляет рентгеноконграстное инородное тело, но и устанавливает его локализацию. Обнаружить неконтрастные предметы помогает УЗИ. При неясном диагнозе или серьезных сомнениях показана бронхоскопия. Попавшее в дыхательные пути инородное тело, которое не удалось извлечь, может привести к пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктазам, легочному кровотечению или эрозии и перфорации бронха. Чем раньше поставлен диагноз и удалено инородное тело, тем меньше вероятности развития указанных осложнений.

Бронхоскопия. Для удаления инородных тел эта процедура должна проводиться только под общим наркозом, ибо она может оказаться очень трудной и длительной, а потому любые потенциальные недостатки общей анестезии существенно «перевешиваются» практической целесообразностью и эффективностью бронхоскопии, а также значительным уменьшением для ребенка при этом виде обезболивания анатомической и психической травмы.



Здесь следует придерживаться тех же принципов работы бригадой, как и при ларингоскопии. Обеспечение при этом доступа в вену и мониторинга имеет не меньшее, если не большее значение, чем при ларингоскопии. Первая цель при бронхоскопии — дойти до входа в трахею, как это описано в разделе ларингоскопии.

Голосовая щель достигается ларингоскопом, затем через голосовые связки в трахею проводят осторожно бронхоскоп, держа его как карандаш в правой руке. Ларингоскоп извлекают и продолжают обследование. Удаление инородных тел — это искусство, которое требует большого опыта и творческого подхода.

Значительным достижением, радикально усовершенствовавшим этот метод, явилось создание бронхоскоиа, снабженного телескопическим устройством и фиброоптикой, что обеспечивает широкое поле зрения (даже через маленький тубус) и прекрасную визуализацию, позволяя в то же время осуществлять адекватную вентиляцию легких и беспрепятственно манипулировать инструментами (рис. 8-1 и 8-2).

Телескопический бронхоскоп
Рис. 8-1. Телескопический бронхоскоп. Телескоп (А) расположен в корпусе бронхоскоп» (В) с протипозанотеиающей трубкой (В,) и соединен с фиброоптическим источником света (F).
Щипцы (С) введены в проспет инструмента, и захватывающие зубчики (С,) выдвинуты впереди телескопического объектива. Воздух небольшим потоком осторожно вводит внереди телескопического объектива через соединительный клапан <Е> и противозапотевающую трубку (В,).
Проксимальная световая призма (О) используется п том случае, когда телескоп удален. На рисунке не виден расположенный напротив световой призмы большой клапан для подсоединения аппарата для наркоза или вентиляции.

Действие захватывающих щипцов впереди телескопического объектива
Рис. 8-2. Действие захватывающих щипцов впереди телескопического объектива (крупный план).

В тубус телебронхоскопа вставляют специально разработанные для этого аппарата щипцы, которые могут применяться и самостоятельно, без бронхоскопа, если просвет последнего слишком мал для их проведении (рис. 8-3). Эти щипцы можно использовать, вводя и в бронхоскоп или эзофагоскоп большего размера. Щипцы позволяют удалять инородное тело и извлекать его одной pукой под непосредственным контролем глаза, оставляя тубус эндоскопа на месте.

Инструмент, сочетающий в себе телескоп и щипцы, успешно применяющийся для удаления инородных тел из дыхательных путей у маленьких детей.
Рис. 8-3. Инструмент, сочетающий в себе телескоп и щипцы, успешно применяющийся для удаления инородных тел из дыхательных путей у маленьких детей.

С обычными бронхоскопами маленьких размеров работать трудно, поскольку поле зрения чрезвычайно ограничено. По даже это небольшое поле зрения еще более уменьшается прн введении через просвет аппарата инструмента. В результате «захват» инородного тела производится «на ощупь», полувслепую, если не совсем даже вслепую.

Миниатюрным телескопическим бронхоскопом можно войти даже в самый маленький бронх, сразу сориентироваться и быстро провести обследование. Когда инородное тело обнаружено, аппарат позволяет свободно манипулировать щипцами, не смещая при этом поле зрения. Если инородное тело не удается захватить, то через просвет бронхоскопа вводят катетер Фогэрти, осторожно проводя его за инородное тело дистально, надувают баллончик и извлекают катетер вместе с инородным телом.

Из возможных осложнений следует прежде всего упомянуть сохраняющуюся частичную обструкцию, связанную, как правило, с отеком или выделением слизи и крови, либо с комбинацией этих причин. Возможна перфорация с пневмотораксом или пневмомедиастинумом. Неадекватно проводимая вентиляция или сохраняющаяся обструкция дыхательных путей может привести к гипоксии мозга и даже остановке сердца. Ведение послеоперационного периода включает в себя постоянный мониторинг и обычное общее лечение, а также санацию, аэрозоли и, при наличии показаний, стероидную терапию.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия