Столбняк при военных ранениях

07 Июля в 22:41 1000 0


Столбняк относится, пожалуй, к самым тяжелым инфекционным осложнениям военных ранении. Летальность при этом заболевании достигает в годы войны 75% и более. В истории прошлых войн столбняк наблюдался относительно часто, в особенности когда военные действия развертывались на территории аграрных стран с жарким климатом и развитым животноводством. Тогда из каждой тысячи раненых заболевало столбняком 10—12 человек.

При современной системе лечения ранений, включающих своевременную полноценную хирургическую обработку, применение антибиотиков, и, главным образом, благодаря поголовной специфической иммунизации столбняк встречается значительно реже. Но еще в годы Великой Отечественной войны его регистрировали в 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых. Даже в мирные годы летальность при столбняке остается очень высокой, достигая 40—45% в наиболее квалифицированных учреждениях, специализирующихся па лечении этой инфекции (противостолбнячные центры). Смертность от столбняка очень высока н превышает таковую при других инфекциях.

Возбудитель заболевания — столбнячная палочка (CI. telani) очень широко распространена в природе и встречается практически повсюду. Этот микроорганизм, имеющий закругленные концы и множество жгутиков, положительно окрашивается по Граму, является строгим анаэробом и способен к спорообразованию.

Споры обладают очень высокой резистентностью к влияниям внешней среды. В почве, на поверхности предметов, защищенных от света, они сохраняют жизнеспособность многие годы и даже десятки лет. При обычном кипячении споры погибают только через 30—50 минут, в текучем паре — через 25 минут, в 1%-пом растворе сулемы или в 5%-ном растворе карболовой кислоты — только через 8—10 часов и в 1%-ном растворе формалина— через 6 часов.

В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который обладает строго специфическим действием и может вызвать такое же заболевание, как и бактериальная инфекция. Основная фракция столбнячного токсина — тетаноспазмин, который занимает ведущее место в патогенезе инфекции и приводит к возникновению судорог, вторая фракция — тетаиолизин — вызывает гемолиз эритроцитов.

Единственная причина возникновения столбняка — внедрение в организм возбудителя (редкие случаи лабораторного заражения токсином относятся к области казуистики). Входными воротами для инфекции служит рана или любое другое нарушение целости кожи и слизистых, в том числе ожоги, отморожения, потертости.

Доминирующей причиной столбняка мирных лет являются так называемые микротравмы, то есть ничтожные уколы, царапины, внедрение мелких инородных тел (занозы, шипы растений), трещины огрубевшей кожи в области подошвенной поверхности стон. Однако одного попадания возбудителя в организм недостаточно для возникновения заболевания; микробиологи часто выделяют cl. tetani с поверхности ран при полном отсутствии симптомов заболевания.

В чем же причина перехода простого загрязнения раны в инфекционный процесс? Эксперименты показали способность спор к развитию и размножению в зависимости от окислительно-востановительного потенциала тканей. Понижение его вследствие некроза, ишемии, гипоксии приводит к переходу спор в вегетативные формы, быстрому размножению и образованию токсина. Когда же этот потенциал превосходит некий критический уровень, то есть ткани получают достаточное количество кислорода, споры находятся в статическом состоянии, и экспериментальные животные не заболевают столбняком.

В огнестрельной ране столбнячная палочка находит благоприятные условия для развития, когда имеется большое количество разрушенных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью, сильное загрязнение землей, присутствуют осколки и прочие инородные тела. Полагают, что в таких ранах лейкоциты концентрируются вокруг инородных тел и отвлекаются от фагоцитоза микроорганизмов.

В эксперименте показано, что наложение жгута и ишемия тканей также приводят к нарушению биологических процессов защиты против внедрившихся возбудителей инфекции и способствуют развитию столбнячной палочки. Недаром чаще всего столбняк осложняет осколочные ранения нижних конечностей и реже — пулевые раны иной локализации.

Патогенез столбняка разрабатывается с момента открытия возбудителя в 1884 г. (А. Николайер), и все же основной вопрос — о характере химического взаимодействия тетанотоксина с нервной клеткой — остается до сих пор неизвестным. От решения этого вопроса зависит разработка истинно патогенетических методов лечения столбняка.



Вопреки распространенному мнению (Мейер, Рансом), что возбудитель задерживается в зоне ранения и вырабатывает здесь токсин, который поступает в спинной мозг по двигательным нервам, доказано распространение тетанотоксина, а иногда самого возбудителя с кровью и лимфой по всему организму.

Благодаря исключительной нейротропности столбнячный токсин поражает главным образом центральную нервную систему. Следствием этого поражения является судорожный синдром — самая яркая черта столбняка. Недавно доказано избирательное действие тетанотоксина иа вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг в передних рогах спинного мозга и в продолговатом мозгу. В результате такого действия избирательно нарушается функция центрального торможения, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности, то есть перевозбуждение нервно-мышечного аппарата отсутствует.

С патофизиологической точки зрения, столбняк— это патология межнейронных синапсов (распространенная диссинансия). Характер действия тетанотоксина преимущественно функциональный. Вместе с тем при очень тяжелой интоксикации он может носить необратимый характер. Будучи одним из сильнейших природных ядов, тетапотоксин воздействует не только на центральную нервную систему, одновременно он поражает миокард, паренхиматозные и другие органы и системы.

Профилактика столбняка подразделяется на специфическую и неспецифическую. Стойкий активный антитоксический иммунитет достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (по 0,5 мл) с интервалами 1,5 месяца между первой и второй прививками и 9—12 месяцев — между второй и третьей.

Применив анатоксина в составе асоциированных вакцин без соблюдения оптимальных интервалов времени гораздо менее эффективно. После трехкратной (основной) иммунизации в дальнейшем введение анатоксина осуществляется один раз в пять лет.

Экстренная профилактика столбняка у раненых, обожженных и обмороженных, получивших в прошлом три инъекции анатоксина и имеющих активный иммунитет, проводится подкожным введением 0,5—1,0 мл одного анатоксина. Во всех остальных случаях подкожно должна вводиться противостолбнячная сыворотка (ПСС) в количестве 3000 МЕ, а в другой участок тела из другого шприца — 0,5 мл анатоксина.

Сыворотка вводится в возможно более ранние сроки после ранения, а при возможности— трехкратно (по Безредка). В условиях оказания помощи массовому потоку пораженных иа этапах медицинской эвакуации во время войны наставлением разрешено ограничиваться одномоментным введением одной противостолбнячной сыворотки (3000 ME).

К числу мероприятий неспецифического характера, имеющих определенное значение для предупреждения столбняка, относится высококачественная хирургическая обработка раны. Она должна проводиться по общехирургическим правилам. Имеют значение повторные промывания сильно загрязненных ран перекисью водорода и местное применение антисептиков и антибиотиков. Если рана зашита, при первом же подозрении на столбняк швы следует немедленно снять, рану подвергнуть повторной обработке, тщательно промыть и рыхло дренировать тампонами с гипертоническим раствором. Обязательно удаление инородных тел из ран, послуживших входными воротами для инфекции.

Клинические симптомы столбняка возникают в различные сроки после ранения. Принято исчислять продолжительность инкубационного периода с момента получения раны, хотя этот момент не всегда совпадает с внедрением возбудителя. Следует стремиться точнее установить продолжительность инкубации, так как это в большинстве случаев определяет тяжесть заболевания и его прогноз. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание и чаще наступает летальный исход.

В большинстве случаев картина заболевания возникает в первые две недели после ранения. Во время Великой Отечественной воины у 47% раненых, заболевших столбняком, инкубационный период составлял от 1 до 10 дней, у 30%—от 11 до 20 дней, у 5% —от 21 до 30 дней и у 5% —свыше 30 дней. Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с длительностью инкубационного периода до 9—10 дней.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия