Столбняк при военных ранениях. Прогноз

07 Июля в 22:54 949 0


В определении прогноза при начинающемся столбняке следует обратить внимание па так называемый "начальный период" болезни, то есть время, прошедшее от появления первых клинических симптомов заболевания (тризм, ригидность затылочных и поясничных мышц, боли в горле при глотании) до возникновения генерализованных судорог. Длительность этого периода менее 48 часов - обычно свидетельствует о тяжелом течении болезни.

Столбняк может быть общим и местным. При общем — мышечный гипертонус (тонические судороги) распространяются сверху вниз (нисходящий столбняк), захватывая все новые группы поперечнополосатой мускулатуры. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальных отделов) оказываются в состоянии постоянного тонического напряжения, па фоне которого все более и более часто возникают мучительные клоникотопические судороги с расстройствами дыхания. При местном столбняке топическое напряжение и судорожные приступы ограничиваются группой мышц, прилежащих к зоне ранения.

Диагностика развившегося столбняка не вызывает затруднений, так как его клиническая картина отличается яркими симптомами. Однако в начальном периоде диагностика заболевания представляет известные трудности. Тем не менее при внимательном отношении к жалобам раненых первые симптомы столбняка могут быть замечены рано. К ним относятся тянущие боли и фибриллярные судорожные подергивания мышц в области раны, затрудненное или болезненное глотание, общее повышение рефлекторной возбудимости. При появлении этих симптомов ошибочно ставят диагноз ангины, в то время как это один из наиболее ранних признаков общего столбняка.

Весьма достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). В результате тризма открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания— становится невозможным. Если у раненого нет иных причин для возникновения тризма (ранение челюсти, болезни зубов), то это свидетельствует о начале столбняка.

Для общего столбняка патогномопична триада симптомов: одновременно развитие тризма, дисфагни и ригидности затылочных мышц. Клиническая картина заболевания, однажды возникнув, непрерывно нарастает; «светлые промежутки» при этом отсутствуют. Мышцы дистальных сегментов конечностей в судорожный процесс не вовлекаются. Участие в клонических судорогах кистей рук (по типу «руки акушера» и т. п.), выключение сознания с достоверностью свидетельствуют об отсутствии столбняка.

На высоте заболевания судорожные сокращения, постепенно захватывая все мышечные группы туловища, распространяются и на мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины нхкладки, придающие лицу искаженное выражение, похожее па своеобразную улыбку — сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка» — risus sardonicus, рис. 12).

Сардоническая гримаса (улыбка) при столбняке
Рис. 12. Сардоническая гримаса (улыбка) при столбняке

По мере развития общего столбняка усиливается мышечная ришдиость, болезненные судорожные приступы становятся все более частыми, интенсивными и возникают уже не только в ответ на малейшие внешние раздражители, но и спонтанно. Тело большого постоянно изогнуто назад (опистотонус), образуя в очень тяжелых случаях своеобразную арку. Редко судорожные припадки захватывают сгибатели головы, туловища и конечностей. При этих формах тетануса тело больного принимает позу, напоминающую внутриутробное положение плода (эмпростотопус).



Иногда в судорожные припадки преимущественно вовлекается латеральная группа мышц и туловище изгибается в сторону, где расположено ранение (плейростотонус). Встречаются формы столбняка, где ригидность и судорожные сокращения равномерно захватывают мышцы сгибателей и разгибателей туловища, тело больного при этом вытягивается (рис. 13).

Общее напряжение мышц во время судорожного припадка.
Рис. 13. Общее напряжение мышц во время судорожного припадка.

По мере прогрессирования заболевания на фоне постоянного гипертонуса все чаще возникают болезненные кратковременные сокращения мышц (клонические судороги) и усиливается их напряжение (тонические судороги). В очень тяжелых случаях такие клонико-тонические судороги настолько сильны, что происходят разрывы мышечных волокон, a в местах прикрепления мышечных сухожилий отрываются участки костного вещества; при этом нередко возникают компрессионные переломы позвоночника.

Клонические судороги могут быть очень частыми, иногда непрерывными и буквально изнуряют больного, вызывая глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. В результате судорожного сокращения дыхательных мышц может возникнуть самое грозное осложнение столбняка — остановка дыхания (асфиктический криз), и больной погибает от асфиксии.

Сознание у заболевших столбняком полностью сохранено и помрачается лишь в заключительной стадии агонии. Судорожные приступы сопровождаются нарушением дыхания, развивается цианоз, резко повышается кровяное давление (артериальное и венозное), вены, особенно на шее, резко набухают, исчезает пульс, челюсти больного сомкнуты, язык нередко прикушен.

Для тяжелых форм столбняка характерна значительная гипертермия, возникающая вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура часто повышается до 40—41°С. Однако встречаются достаточно тяжелые формы болезни, когда температура остается нормальной или субфебрильной.

Сердечно-сосудистая система у больных столбняком поставлена в очень тяжелые условия деятельности вследствие прямого действия токсина на сердечную мышцу, большой мышечной нагрузки, резкого повышения обмена веществ, значительной гипертермии. При физикальном и электрокардиографическом исследованиях выявляется глубокое поражение миокарда.

Для острого периода столбняка характерно профузное потоотделение (запах конюший, цирка). Особое внимание у заболевших тетанусом следует обращать па состояние легких. Резкое ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки вследствие повышения мышечного тонуса, аспирация слизи, общее ослабление сопротивляемости организма часто приводят к возникновению застойной и аспирационной пневмонии.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия