Реанимационные пособия на этапах медицинской эвакуации. Восполнение кровопотери

12 Июля в 19:39 1217 0


Восполнение кровопотери первоначально плазмозаменителями, а затем консервированной кровью проводится в таком объеме и с такой скоростью, которые быстро поднимают (за 10—20 мин) и стабильно удерживают систолическое давление на уровне не менее 70—75 мм рт. ст. Как правило, для этого потребуется струйное переливание в 1—3 вены, иногда под давлением.

Внутриартернальные нагнетания крови, плазмы, плазмозаменителей показаны при остановке сердца, а также если в доступной зоне действий хирурга-реаниматолога находится крупный артериальный ствол (вскрытые внутренние полости, культя оторванной конечности). Незагрязненную кровь, излившуюся в плевральную или брюшную полость, по ходу операции следует собрать, профильтровать (через 5—6 слоев марли) и быстро реинфузировать.

Восполнение кровопотери, проведенное по ходу вмешательства, должно быть завершено в ближайшие часы после операции, в дальнейшем переходят на медленное капельное введение инфузионных сред. Критериями достаточного восполнения кровопотери служат ровный пульс удовлетворительного наполнения, не чаще 100 ударов в 1 мин, нормальный уровень артериального кровяного давления, теплые кожные покровы и слизистые розового цвета — свидетельство ликвидации периферической вазоконстрикции. Важную информацию могут дать экспресс-лабораторные тесты: гематокритное число (норма не менее 30—35%), гемоглобин (не менее 10 г%), объем циркулирующей крови (отсутствие глобулярного и плазматического дефицита).

Только после полного восполнения кровопотери допустимо применять кардиостимулнрующие и вазоактивные средства. Для борьбы с микроциркуляторными нарушениями, обусловленными длительной гипотонией, показано введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин) в комбинации с препаратами, обладающими сосудорасширяющим эффектом (дроперидол).

Самым эффективным средством восполнения острой массивной кровопотери — причины терминального состояния — являются прямые гемотрансфузии, то есть переливание крови непосредственно от донора. Они особенно показаны при большой кровопотере,  когда   переливание  консервированной   крови даже с небольшими сроками хранения обычно не приносит успеха. Прямые гемотрансфузии — наиболее эффективный способ восстановления свертывающей способности крови. Одновременно для этих целей применяют фибриноген, аминокапроновую кислоту. Необходимость в прямых гемотрансфузиях может возникнуть при комбинированных радиационных поражениях.

Большое значение приобретают постоянный контроль и поддержание адекватного газообмена и профилактика вторичных легочных осложнений (пневмония, ателектазы легких). При повреждениях груди решающую роль играют быстрое и полное расправление легких, эвакуация крови и экссудата из плевральной полости (повторные пункции, дренаж); полное устранение боли и достижение нормального объема дыхания, восстановление нормальной кашлевой активности, имеющей большое значение для эвакуации скапливающейся мокроты, слизи, крови и поддержания проходимости дыхательных путей.

В процессе интенсивной терапии осуществляют повторные новокаиновые блокады мест перелома ребер, систематическую стимуляцию кашля, применяются ингаляции кислорода с антибиотиками и муколитическими средствами, дыхательная гимнастика, массаж, частые изменения положения тела в кровати и по возможности — наиболее раннее вставание. Эти правила наряду с заботливым уходом и постоянным наблюдением распространяются и на другие группы раненых и пострадавших и, без преувеличения можно сказать, являются основой интенсивной терапии.

Признаки острой дыхательной недостаточности служат показанием для ингаляции увлажненного кислорода через спаренные носоглоточные катетеры. Если же перечисленный арсенал методов не в состоянии ликвидировать дыхательную недостаточность, когда происходит систематическая закупорка дыхательных путей, скапливающейся мокротой, слизью, кровью, лнквором, возникают показания к трахеостомии.

Систематическая трахеобронхиальная аспирация должна проводиться с соблюдением правил асептики, стерильным, предназначенным специально для этих целей, резиновым катетером. При крайней степени острой дыхательной недостаточности (резкий цианоз, одышка с частотой дыхания свыше 40—45 в 1 мин, грубые нарушения ритма, терминальный тип дыхания, апноэ) без промедления начинают искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных автоматов.



При обширных травмах, кровоизлияниях, ожогах, перитоните, синдроме длительного сдавления тканей, восстановлении магистрального кровотока после длительной ишемии конечностей — центральным звеном интенсивной терапии становится энергичная дезинтоксикация. Помимо хирургического лечения местного очага она включает парентеральное введение больших количеств (до 5—6 л) кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозы) па  фоне одновременной стимуляции выделительной функции почек с помощью мощных современных диуретиков (лазикс, маннитол). Эффективно применение специального препарата с выраженными дезинтоксикационнымн свойствами поливипилнироллидона (гемодез, неокомпенсан).

Ипфузионную терапию осуществляют под постоянным контролем за диурезом, который наряду с пульсом, артериальным давлением, частотой и глубиной дыхания является важнейшим показателем восстановления гемодинамики. Большая роль в практике интенсивной терапии и реанимации принадлежит экспресс-лабораторным методам постоянного контроля за состоянием внутренних сред организма. В центре внимания врача должны быть кислотно-щелочное равновесие, концентрация электролитов, белков, состояние коагуляционных свойств крови. По величине гематокритного числа, концентрации гемоглобина и данным прямого определения объема крови судят о величине кровопотери и степени ее компенсации.

Дефицит электролитов восполняют введением полиоиных или солевых (NaCl, КС1) растворов. Коррекция ацидотических сдвигов производится введением ощелачивающих сред (3—5%-ный бикарбонат натрия, лактат натрия, трис-буфер). Однако решающее значение в нормализации кислотно-щелочного равновесия принадлежит восстановлению адекватных газообмена и гемодинамики.

В процессе интенсивной терапии пораженные не должны испытывать болей, тревожных переживаний, возбуждения. Существует обширный арсенал обезболивающих, наркотических, седативных, психотропных и противосудорожпых средств, способных ликвидировать боль любой интенсивности, возбуждение, судороги. К их числу относятся анальгетики (морфин, пантопон, нромедол), нейроплегики (аминазин), нейролептапальгетики (дроперидол + фентанил), оксибутират натрия (ГОМК), закись азота, мепробамат, андаксии, супрастин и многие другие.

При переломах костей методом выбора для ликвидации боли должны стать местные новокаиновые блокады. Технически сложна, но весьма эффективна длительная перидуральная анестезия тримекаином через постоянный пластмассовый катетер, введенный на несколько дней. Хорошо зарекомендовала себя при ранениях, травмах, ожогах аутоанальгезия пентрапом (ингаланом).

При возникновении болей пораженный вдыхает пары этого наркотика через специальный малогабаритный испаритель (анальгизер).

Частый, в идеале непрерывный, контроль за температурой тела имеет целью не допустить крайне нежелательной в условиях максимального напряжения функций гиперпирексии с резким повышением основного обмена и дополнительной большой нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Повышение температуры свыше 38° недопустимо. В борьбе с гиперпирексией применяют антипиретики внутрь и парентерально (анальгин, пирамидон, пирабутол), физические методы охлаждения (пузыри со льдом, влажные обертывания), в тяжелых случаях — гибернацию и гипотермию.

Изложенные методы интенсивной терапии в сочетании с тщательным и заботливым уходом за больными способны значительно сократить число смертельных исходов. Многие элементы интенсивной терапии применимы не только в госпиталях глубокого тыла. Условия для их практического использования существуют и в полевых лечебных учреждениях, начиная с медсб (ОМО). Вместе с тем отсутствие надлежащего материально-технического оснащения и существующая штатно-организационная структура этих учреждений ограничивают объем интенсивной терапии в военно-полевых условиях.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия