Основные направления лечения сепсиса

05 Апреля в 14:18 1501 0


Основные направления лечения сепсиса иллюстрирует схема 1.

75.jpg
Схема 1. Основные направления лечения сепсиса

1. Хирургическое лечение направлено на ликвидацию септических инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться вторичной хирургической обработке с активным дренированием.

2. Антибактериальное лечение. Из-за утраты организмом способности подавления возбудителей это направление становится решающим. До получения результата посевов выбор антибиотика проводится на основе клинической картины инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. К моменту развития сепсиса его возбудители приобретают устойчивость к большинству применявшихся до этого антибактериальных препаратов. Поэтому препаратами выбора должны быть антибиотики резерва.

Эмпирическую антибактериальную терапию при признаках стафилококкового сепсиса следует начинать антибиотиками, эффективными против грамположительной микрофлоры: цефапоспорины 1-2-го поколения (цефазолин, цефокситин) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) или клиндамицин в комбинации с современными аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Для лечения грамотрицательного сепсиса следует применять аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами 2-го (цефокситин, цефуроксим) или 3-гоефотаксим, цефтазидим) поколения, фторхинолоны (ципро-, офло-, левофлоксацин). На сегодняшний день наиболее приемлемыми средствами эмпирической антибактериальной монотерапии сепсиса являются карбапенемы (имипенем/циластатин и меропенем) и «защищенные» пенициллины расширенного спектра действия (липерациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота). При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия. 

При лечении сепсиса антибиотики применяются в максимально допустимых дозах. Основным способом введения должен быть внутривенный, который сочетается с другими способами, обеспечивающими подведение антибиотика в места размножения возбудителя: в окружность раны, внутрикостно, эндолимфатически. Сроки антибактериальной терапии определяются стойкой нормализацией температуры тела, формулы крови и другими признаками наступающего выздоровления, в том числе отрицательными результатами посевов крови.

3. Восстановление микроциркуляции, лечение синдрома ДВС (тромбогеморрагического синдрома). Применяются прямые антикоагулянты — препараты гепарина, антиагреганты (аспирин, индометацин, трентал, курантил, никотиновая кислота), декоагулянты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез). Спазм сосудистых сфинктеров устраняется с помощью ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин) и вазоплегиков (дроперидол, препараты нитроглицерина).


4. Методы экстракорпоральной летоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и др.) являются эффективными средствами лечения эндотоксикоза. Устранение ферментной токсемии и нейтрализация токсических продуктов катаболизма достигаются применением ингибиторов протеаз. Большие дозы глюкокортикостероидов (200–400 мг и более преднизолона в сутки внутривенно) и витамина В6 стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны и повышают устойчивость тканей в условиях активации протеолиза. Альбумин, протеин, гемодез — препараты, необходимые для образования неактивных комплексов с циркулирующими токсическими веществами. Обеспечение анаболических процессов проводится с помощью растворов глюкозы, кристаллоидных растворов, аминокислотных смесей в сочетании со стимуляторами обмена веществ (анаболические гормоны, метилурацил, витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота), необходимо возможно более раннее начало энтерального питания. Раненый должен получать в сутки не менее 3000–4000 килокалории.

5. Коррекция иммунного статуса.
Относительная недостаточность иммунной системы организма является показанием к проведению пассивной заместительной иммунотерапии (введение иммунной плазмы или гамма-глобулина). Современным направлением в иммунотерапии сепсиса является воздействие на гуморальные и клеточные звенья иммунитета высокоспецифичными препаратами, созданными с помощью методов современной биотехнологии. Поликлональные иммуноглобулины G или G + М для внутривенного введения — интраглобин и пентаглобин — обеспечивают пассивную иммунокоррекцию. Активная иммунокоррекция осуществляется внутривенным введением цитокинов, в частности — рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкин).

При гиперергическом типе реактивности, сопровождающемся экс-судативиыми, продуктивными или некротическими процессами (артриты, полисерозиты, острые некрозы кожи), лимфоцитозом и высоким содержанием уровня циркулирующих иммуноглобулинов, необходима гипосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты, тиосульфат натрия, кортикостероидные гормоны.

6. Леченые органной недостаточности. Наиболее частой и опасной органной дисфункцией при сепсисе является острая дыхательная недостаточность. Поэтому респираторная поддержка показана всегда в том или ином объеме при сепсисе Это может быть постоянная ингаляция увлажненного кислорода, длительная ИВЛ в контролируемом механическом режиме или вспомогательная вентиляция легких в синхронизированных режимах. Развитие почечной недостаточности является показанием для проведения гемодиализа или гемофильтрации.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия