Общие принципы диагностики нарушений кровообращения

16 Июля в 9:29 986 0


В палаты ИТ больные и пострадавшие поступают из лечебных отделений и непосредственно из приемного отделения. В первом случае выяснение причин и характера имеющихся или угрожающих развитием опасных нарушений жизненно важных функций облегчается наличием сведений, содержащихся в истории болезни. Это не исключает необходимости тех или иных дополнительных данных, получение которых требует срочных исследований. 

Что касается больных и пострадавших в критическом состоянии, доставленных в лечебное учреждение для оказания неотложной помощи, то в ближайший период после поступления в палаты ИТ анестезиологу-реаниматологу приходится судить о состоянии их в основном по клиническим проявлениям. Соответственно и лечение вначале носит преимущественно характер симптоматического. Чтобы перейти от него к более патогенетически обоснованной терапии, обычно необходимо проведение комплекса диагностических исследований. Вполне понятно, что у больных, находящихся в очень тяжелом состоянии, выяснить характер и механизм возникших расстройств нужно очень оперативно, так как от этого зависит оптимизация лечения, а значит, и исход. 

Опыт свидетельствует, что в содержании информации, которая необходима для объективной оценки нарушений гомеостаза и контроля динамики их, важное, нередко определяющее значение имеют данные, получаемые путем лабораторных и функциональных исследований, особенно на основе экспресс-методов. 

Как диагностика функциональных и метаболических расстройств, так и содержание ИТ у различных категорий рассматриваемых больных имеют специфику, обусловленную особенностями их этиопатогенеза. Вместе с тем в оценке характера нарушений и в лечебной тактике есть много общего, не специфического. Именно эти общие принципы диагностики и ИТ применительно к основным функциональным системам и заключены в настоящей главе, что позволяет избежать многих повторений в последующих частных разделах пособия. 

У многих больных и пострадавших, поступающих в палаты ИТ, проявляются более или менее выраженные нарушения кровообращения. Назначение корригирующей терапии требует предварительного выяснения характера и степени опасности гемодинамических расстройств. Общее представление о них позволяет получить обычное клиническое обследование больного. Чаще приходится выяснять причины возникновения гипотензии. 

Во многих случаях объяснение вытекает из характера основной патологии. Так, при тяжелой травмe гипотензия обычно бывает следствием гиповолемии, при инфаркте миокарда — снижение насосной функции сердца, а при инфекционно-токсических процессах основное значение приобретает дистония сосудов. Но так легко определить причину гипотензии удается далеко не всегда. Нередко она развивается в результате изменения всех факторов, определяющих состояние гемодинамики, т. е. объема циркулирующей крови (ОЦК), сократительной способности миокарда и тонуса сосудов. У таких больных для выяснения природы гипотензии и сущности гемодинамических расстройств в целом необходима значительная информация. 

Важным показателем, который может существенно помочь в выяснении причин гипотензии, является уровень центрального венозного давления (ЦВД). Низкое ЦВД, как правило, свидетельствует о дефиците ОЦК. Повышенное ЦВД на фоне гипотензии обычно указывает на сниженную насосную функцию сердца. Она может быть следствием истинной слабости миокарда или результатом значительна повышенного сопротивления кровотоку в малом круге кровообращения. 


Общеклинические методы оценки функции сердечно-сосудистой системы, включая и измерение ЦВД, не позволяют судить о таких важных сторонах гемодинамики как минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление, давление в сосудах малого круга. Два первых показателя с некоторыми дополнительными данными позволяет получить интегральная реография по методу М.И. Тищенко. В техническом отношении метод сравнительно прост и вполне доступен для военных лечебных учреждений. 

Чтобы получить информацию о состоянии кровообращения в малом круге, необходимо катетеризировать легочную артерию. Это требует навыков и специального технического оснащения, что существенно ограничивает применение метода. 

В связи с тем, что наряду с производительностью сердца и тонусом сосудов к факторам, определяющим состояние кровообращения, относится ОЦК, этот показатель нередко оказывается важным в диагностическом отношении. Однако к оценке информативности его нужно подходить весьма дифференцированно. Дело в том, что часто у больных в критическом состоянии вследствие снижения тонуса сосудов их общая емкость становится значительно больше физиологической. В частности, это характерно для всех разновидностей шока в поздних стадиях его развития. Поскольку истинная емкость сосудистого русла в таких случаях остается неизвестной, ОЦК, если он нормальный и даже превышающий норму, не дает ответа на вопрос о соответствии его объему сосудистого русла. Отмеченная особенность нередко делает показатель ОЦК недостаточно информативным. Лучше в отношении адекватности фактического ОЦК необходимому в таких случаях ориентирует уровень ЦВД. 

Помимо оценки центральной гемодинамики серьезного внимания заслуживает контроль состояния микроциркуляции, учитывая, что именно она в конечном счете определяет достаточность кровоснабжения тканей и обеспечения их метаболических запросов. Известно, что далеко не всегда на фоне удовлетворительных артериального давления (АД) и объемных показателей центральной гемодинамики оказывается столь же удовлетворительным кровоснабжение тканей. Возможное несоответствие обусловлено тем, что на микрососуды и циркулирующую в них кровь, особенно на фоне гипоксемии, могут неблагоприятно влиять тканевые метаболиты и гормоны. 

К сожалению, методы количественной оценки состояния микроциркуляции сложны и потому малодоступны. Можно руководствоваться лишь некоторыми симптомами, в частности, окраской кожных покровов, временем заполнения кровью бледного пятна кожи, образовавшегося в результате давления на нее пальцем, разницей в температуре кожи и глубоких тканей (пищевод, прямая кишка), почасовой диурез. Более убедительным свидетельством нарушения кровоснабжения тканей является увеличение артерио-венозной разницы по кислороду и развитие при удовлетворительном содержании газов в артериальной крови метаболического ацидоза.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия