Обменное переливание крови при лечении инфекционных больных

17 Июля в 13:11 1493 0


Обменное переливание крови (операция замещения крови) показано при лечении больных вирусным гепатитом с синдромом острой печеночной недостаточности. Обычно применяют фракционно-прерывистый метод, не требующий специальной аппаратуры и доступный в лечебных учреждениях. Во избежание гемодинамических расстройств однократное извлечение крови не должно превышать 250,0—300,0 мл. Обычно проводят операции частичного замещения крови по 1,5—2,5 л ежедневно до получения стойкого терапевтического эффекта. Вместо обменного переливания крови можно применять плазмаферез. 

У лихорадящих больных в процессе ИТ следует применять антипиретики, в частности 50%-ный раствор аналгина и 5%-ный раствор амидопирина. Однако при развитии критического состояния, протекающего с выраженной гипертемией, целесообразно также охлаждение больных путем обдувания с помощью вентилятора, обтирания 1%-ным ментоловым спиртом, окутывания мокрой простыней. В случаях отека-набухания головного мозга (менингиты, менингоэнцефалиты, гипоксический отек) можно охлаждать голову пузырями со льдом. В качестве специального метода регионарного и общего охлаждения используют краниоцеребральную гипотермию, достигаемую при помощи специальных аппаратов «Холод-2Ф» или «Флюдогипотерм». Оптимальный режим — снижение ректальной температуры до 31—32 °С в течение 24 часов. 

Гипербарическая оксигенация (ГБО) применяется при таких критических состояниях как инфекционно-токсический шок и энцефалопатия, острая почечная недостаточность, ОДН, а также при реальной опасности развития этих осложнений. Сеансы ГБО проводят наряду с использованием дезинтоксикационных и других средств, направленных на коррекцию нарушений гомеостаза. Перед сеансом обязательно купирование психомоторного возбуждения. При инфекционно-токсическом шоке необходимо предварительное проведение противошоковых мероприятий. 

ГБО эффективна при вирусных гепатитах с угрозой развития острой печеночной недостаточности, при появлении признаков прекомы. При коме по мере ее углубления эффективность ГБО значительно снижается.

Показаниями к ГБО являются среднетяжелые и тяжелые формы менингита, менингоэнефалита, ботулизма, случаи субтоксической и токсической формы дифтерии, а также ее легкие и среднетяжелые формы, осложнившиеся миокардитом, среднетяжелое и тяжелое течение брюшного тифа. Однако при подозрении на кишечное кровотечение или перфорацию кишки ГБО противопоказана. 

Питание и уход имеют важное значение наряду с другими методами и средствами ИТ инфекционных больных. Большинство инфекционных заболеваний характеризуется повышением энергетических затрат, усилением катаболизма. В связи с этим пища должна обеспечить поступление не менее 3000 ккал в сутки. Она должна быть механически щадящей, но содержать витамины. Истощенным или высоколихорадящим больным назначают дополнительное энтеральное или парентеральное питание (до 5000 ккал в сутки). 

В связи с постоянной угрозой пролежней, особенно у больных с менингококцемией, необходима защита опорных точек тела (крестца, пяток, лопаток) от давления. Больного следует поворачивать каждые 2— 3 часа, не менее 2 раз в сутки необходимо проводить массаж всего тела с протиранием кожи теплой водой, камфорным спиртом. 

Помимо изложенных выше принципов проведения ИТ рассматриаемых больных, нужно учитывать и некоторые особенности ее, обусловленные патогенезом и характером нарушений гомеостаза в каж¬дом случае. 

Наиболее часто критическое состояние в инфекционной патологии обусловливают инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, церебральная гипертензия, острая дыхательная, печеночная, почечная или надпочечниковая недостаточность. В случаях осложнения инфекционного заболевания миокардитом, миокардиодистрофией или его течения на фоне гипертонической болезни, органических заболеваний сердца может возникнуть острая сердечная недостаточность. 

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) чаще развивается у больных с менингококцемией, при тяжелых формах лептоспироза, острой дизентерии. Случаи ИТШ зарегистрированы у больных брюшным тифом, генерализованными формами сальмонеллеза, дифтерией, сибирской язвой, геморрагическими лихорадками, гриппом. Так называемая алгидная форма малярии является довольно типичным проявлением ИТШ. Он часто возникает при грамотрицательных септицемиях, особенно у больных с факторами повышенного риска, в частности при наличии очагового воспалительного процесса. 

При развитии ИТШ проводят комплексную многокомпонентную терапию, причем все лекарственные средства вводят только внутривенно. К первоочередным мерам относятся непрерывная ингаляция 5— 6 л/мин увлажненного и подогретого кислорода через носоглоточные катетеры или при помощи специальных дыхательных масок. Одновременно вводят 60 мг преднизолона в 10—20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. При ИТШ III степени дозу его при первой инъекции нужно увеличить до 120 мг и более. В последующем доза преднизолона и частота введения определяется достигнутым терапевтическим эффектом. Вместо преднизолона можно использовать другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах. 

При выраженной интоксикации и опасности ИТШ в качестве первоочередной меры начинают инфузию 1 г левомицетина в 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия капельным методом со скоростью 90—120 капель в минуту. В зависимости от этиологии заболевания вместо левомицетина можно применять другие антибактериальные средства. Следует иметь в виду, что после введения антибиотиков бактерицидного действия возможно усиление интоксикации. Повторные введения антибиотиков осуществляют в соответствии со схемой антибактериальной терапии. К немедленным мерам относят также капельную инфузию 400 мл лактосола или других кристаллоидных растворов. 

В последующем при ИТ используют только внутривенное введение лекарственных средств, в том числе 10000 ЕД гепарина, повторно — по 5000 ЕД через 6 часов при времени свертывания крови не более 20 мин. Необходима осторожность в случае шока III и IV степеней и при угрозе массивного кровотечения. 

Для профилактики и коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КОС осуществляют капельную инфузию раствора Лабори (500 мл) или других содержащих соли калия растворов глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы) до 1500 мл в сутки, 400 мл 4,2%-ного раствора гидрокарбоната натрия (с учетом показателей КОС). Из других инфузионных средств используют реополиглюкин — 400 мл. В случаях олигоанурии для одновременной стимуляции диуреза вместо реополиглюкина целесообразно применять реоглюман. 

При сохранившейся артериальной гипотензии после восполнения дефицита ОЦК можно прибегнуть к капельной инфузии допамина (0,5%-ный раствор — 10 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия со скоростью 2—6 мг/(кг•мин‾¹), ориентируясь на достигнутый при этом уровень АД. После кристаллоидных растворов следует использовать 5%-ный раствор альбумина — до 250 мл, чередуя его с кристаллоидными растворами. 

В случае отека-набухания головного мозга целесообразно применение 20%-ного раствора альбумина. Кроме того, больным необходимо назначать 0,06%-ный раствор коргликона (0,5—1 мл в 20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия медленно шприцем) 2 раза в сутки, аскорбиновую кислоту — 5%-ный раствор — 10 мл 2—3 раза в сутки. Целесообразно также использовать контрикал — 20000 ЕД в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы капельно (суточная доза — до 60000 ЕД), сочетая его с гепарином. Возможно применение других ингибиторов протеаз в эквивалентных дозах. 


Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) при инфекционных заболеваний может быть обусловлена поражением ЦНС микробными токсинами (брюшной тиф, чума и др.), церебротоксическими веществами (вирусные гепатиты, лептоспироз), непосредственным микробным поражением головного мозга и его оболочек (менингиты и менингоэнцефалиты), резко выраженным нарушением микроциркуляции в бассейне сосудов головного мозга (грипп, малярия, сыпной тиф и др.). 

Основным клиническим проявлением ИТЭ является нарушением сознания в виде его угнетения. Выбор средств и методов лечения при ИТЭ определяется нозологической формой заболевания (этиотропная терапия) и патогенезом нарушения функций органов и систем, обеспечивающих оптимальный режим функционирования ЦНС (патогенетическая терапия). 

Специфические методы и средства обычно сочетают с общими терапевтическими мероприятиями, которые направлены прежде всего на обеспечение адекватной вентиляции легких и нормализации кровообращения. 

В процессе обследования и ИТ необходимо исключить травму головного мозга, острое отравление, коматозные состояния неинфекционной природы, в условиях жаркого климата при внезапном нарушении сознания — тепловой удар. В эндемичной по малярии местности, а также у лиц, болевших малярией или прибывших из очагов в случае внезапного развития ИТЭ, где нельзя исключить церебральную форму малярии, допустима превентивная этиотропная терапия. 

При лечении ИТЭ используют ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или путем ГБО, внутривенное введение преднизолона (60—90 мг, до 240 мг в сутки) иди других глюкокортикостероидов в эквивалентных дозах, а также инфузию раствора Лабори (500 мл) или лактосола (400 мл). Повторное введение последних осуществляют по показаниям. В случаях церебральной гипертензии одновременно с началом инфузионной терапии внутривенно вводят 20 мг лазикса. 

Для устранения гипертермии используют реопирин (5 мл), амидопирин (5 мл 5%-ного раствора) или аналгин (2 мл 50%-ного раствора), вводя их внутримышечно. Помимо этого целесообразно местное и общее охлаждение больного, краниоцеребральная гипотермия, инфузия охлажденных растворов. 

При психомоторном возбуждении необходимо предварительно исключить физические причины возбуждения (нарушение проходимости дыхательных путей, неудобное положение в кровати, переполненный мочевой пузырь и др.), а затем прибегать к медикаментозным средствам. С этой целью применяют оксибутират натрия (20%-ный раствор — 10 мл) внутривенно медленно в течение 3—5 мин, а также седуксен (0,5%-ный раствор — 2 мл) внутримышечно. Повторное введение оксибутирата натрия осуществляют через 3—4 часа, сочетая с препаратами калия. Седуксен используют при недостаточном эффекте оксибутирата натрия. 

Церебральная гипертензия (ЦГ) является одним из проявлений критических состояний, обусловленных воспалением мозговых оболочек (бактериальные и вирусные менингиты) или вещества головного мозга (энцефалиты). В основе ЦГ лежат гиперпродукция цереброспинальной жидкости и нарушение ликвородинамики, ведущие в конечном счете к отеку мозга. 

Программа ИТ при ЦГ должна предусматривать одновременное решение трех задач: устранение этиологического фактора церебральной гипертензии, дегидратацию в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационными мероприятиями, применение средств, направленных на купирование инфекционно-токсической энцефалопатии. Учитывая возможность такого угрожающего жизни осложнения как дислокация головного мозга, основное место должны занимать меры, снижающие внутричерепное давление. Они способствуют восстановлению микроциркуляции, уменьшая таким образом гипоксию и отек-набухание мозговой ткани. 

Дегидратационная терапия реализуется посредством парентерального введения салуретиков (лазикс по 40—80 мг внутривенно) и осмотических диуретиков. Диуретики нужно применять обязательно на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии. 

Для уменьшения проницаемости гематоэнцефалического барьера и воспалительного отека-набухания головного мозга следует применить глюкокортикостероиды, особенно в случаях сочетания ЦГ с ИТЭ. Показано введение аспаркама (панангина), нормализующего внутриклеточный ионный обмен и способствующего тем самым стабилизации биологических мембран. 

При проведении ИТ не следует стремиться к резкому уменьшению артериальной гипертензии, имеющей компенсаторный характер. Снижение артериального давления в условиях внутричерепной гипертензии способствует уменьшению внутримозговой перфузии и нарастанию ацидоза и гипоксии, играющих важную роль в механизме отека-набухания головного мозга. 

При синдроме ЦГ в качестве неотложных мер используют этиопатогенетические средства с учетом нозологической формы заболевания, инфузию растворов, внутривенное введение лазикса, преднизолона и антигистаминных средств. Из инфузионных растворов можно внутривенно капельно вводить 400 мл одного из перечисленных ниже растворов: лактосол, растворы Рингера, Лабори, хлорида натрия (0,9%-ный), глюкозы (5%-ный). 

В случае угрозы или при наличии признаков вклинивания ствола головного мозга в большое затылочное отверстие вначале используют мочегонные средства, в частности лазикс (1%-ный раствор — 2-4 мл). При этом обязателен контроль диуретического эффекта, при необходимости осуществляемый путем введения постоянного катетера в мочевой пузырь. Преднизолон (60 мг) вводят внутривенно, а димедрол (10 мг) или дипразин (25 мг) внутримышечно. При отсутствии достаточного диуретического эффекта лазикса используют маннитол (1 —1,5 г/кг массы больного), инфузируя его в 20%-ном растворе со скоростью 120—140 капель в минуту. 

При бактериальном менингите, кроме того, внутривенно медленно вводят 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина и внутримышечно 2 мл 20%-ного раствора кофенна. Введение их повторяют через 6—8 часов. 

В последующем используют капельную инфузию раствора Лабори, лактосола и изотонического раствора хлорида натрия (по 400 мл). Количество и темп введения их определяются темпом и объемом мочевыделения. Кроме того, применяют панангин (20 мл в 0,9%-ном растворе хлорида натрия). 

Содержание лечебных мер при психомоторном возбуждении и случаях гипертермии изложены выше. 

При ряде инфекционных заболеваний может развиваться дисгидрия, проявляющаяся чаще в виде дегидратации. 

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия