Местные инфекционные осложнения ранений и травм

19 Апреля в 11:31 9360 0


Местные инфекционные осложнения — инфекционные процессы, развившиеся в очагах повреждения тканей и (или) хирургического вмешательства. К ним относятся нагноение раны и раневая инфекция.

Нагноение раны происходит в результате протекания первой фазы раневого процесса (фазы воспаления) по типу вторичного очищения раны. Это характерно для ран с большим объемом мертвых тканей, представляющих субстрат для образования гноя. Последний формируется в результате деятельности раневой микрофлоры со стороны раневой полости и собственных клеток организма (микро- и макрофагов) со стороны здоровых тканей. В клиническом плане нагноением раны считается инфекционный процесс, развивающийся только в мертвых тканях при наличии двух условий: первое — способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и второе — возможность свободного оттока из раны образующегося гноя. При нагноении в инфекционный процесс не вовлекаются живые ткани, окружающие рану. При отсутствии этих условий гной скапливается в замкнутых пространствах, начинает инфильтрировать стенки раневой полости, то есть инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей и развивается раневая инфекция.

Раневая инфекция — инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием патогенных микробов, попавших в рану во время ранения или после него, сформировавших микрофлору раны и осуществляющих активную инвазию в окружающие ткани. Раневая инфекция всегда сопровождается гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

1. Аэробные (гнойные) инфекционные осложнения.

Клинические формы гнойных инфекционных осложнений:

Околораневая флегмона — обязательный компонент любой клинической формы местной раневой инфекции. Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом.

Абсцесс раневого канала - форма местной раневой инфекции, характеризующаяся скоплением гноя в раневом канале, обусловленным нарушением оттока раневого отделяемого, и воспалительной инфильтрацией тканей, прилегающих к раневому каналу.

Гнойный затек — распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными местными проявлениями инфекционного процесса в ране.

Факторами, способствующими развитию раневой инфекции, являются:
— большой объем поврежденных тканей;
— первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);
— загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;
— позднее оказание медицинской помощи;
— наличие комбинированных (многофакторных) поражений;
— травматический шок.

Диагностика. На высокую вероятность раннего развития раневой инфекции указывают следующие признаки:
— быстрое нарастание травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи, появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым;
— сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2-е сутки после ранения;
— повышение температуры тела до 38°С и числа лейкоцитов до 12×109/л и более на 1–2 сутки после ранения.

Диагностическая тактика при уже развившихся инфекционных осложнениях основана на местных и общих симптомах. Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имеется ли нагноение раны или раневая инфекция:

а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих отражает сохранившуюся эффективность факторов резистентности и свидетельствует об отграничении инфекционного процесса — нагноении раны;

б) если клинические проявления инфекционного процесса начинаются с общих симптомов: ухудшение самочувствия (иногда после «светлого промежутка»), повышение температуры тела, тахикардия, снижение аппетита — диагноз раневой инфекции не должен вызывать сомнения.

Лечение. Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются:
— очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
— обеспечение оттока раневого отделяемого;
— восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;
— подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения ран и раневой инфекции.

Хирургические методы включают три важнейших компонента: вторичная хирургическая обработка, дренирование и закрытие ран.

Вторичная хирургическая обработка ран имеет следующие основные особенности:

а) широкое рассечение раны, в особенности, фасциальных футляров;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей;

в) атравматичное оперирование;

г) создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции, например — костными отломками, сухожилиями, сосудисто-нервными пучками, кишечником и т. п.;

д) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные (в т. ч. анаэробные) условия для размножения микробов;


е) применение при хирургической обработке ран общего обезболивания;

ж) ежедневное определение показаний к повторной хирургической обработке раны вплоть до полного очищения раны.

Дренирование ран:

а) в большинстве случаев, в условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается, ее заполняют салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо сорбирующими материалами, либо мазями на водорастворимой основе — в зависимости от состояния раны. При больших размерах раневой полости, образующейся после вторичной хирургической обработки, дополнительно применяется пассивное дренирование раны, состоящее в установке однопросветных трубок во все отлогие места, «карманы» раневой полости и выведении их через отдельные проколы;

б) на этапах, оказывающих специализированную хирургическую помощь, активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, осуществляемым с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных трубчатых дренажей, введенных обязательно через отдельные проколы, — является методом выбора при развитии инфекционных осложнений. После исчезновения симптомов раневой инфекции и макроскопического очищения промывной жидкости постоянное орошение заменяют аспирацией с помощью различных отсасывающих устройств, а затем, при сокращении раневой полости переходят на пассивное дренирование тонкими трубчатыми катетерами на время закрытия дренажных каналов. 

Для осуществления активных методов дренирования (что возможно только на этапах, оказывающих специализированную хирургическую помощь) рана должна быть герметично закрыта.

Закрытие ран. Возможно раннее восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран в учреждениях, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса. Показания к закрытию гнойных ран определяются только в госпиталях 2-го эшелона и лечебных учреждениях центра страны.

Непременными требованиями для ушивания раны являются:

1) полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей;

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны;

3) возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения.

Если края раны трудно сблизить без натяжения, показана кожная пластика (свободная или несвободная). 

Консервативное лечение.

В фазе воспаления, определяющей характер инфекционных осложнений, необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза). К ним относятся: 

— чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработки костно-мышечной раны по методике внутрикостной анестезии препаратами для внутривенного введения, обладающими антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием;

— местное лечение раны до момента ее очищения осуществляется препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее: гипертонический раствор (10%) хлорида натрия, раствор фурацилина (1:5000), 3% раствор борной кислоты, препараты на основе полиэтиленгликоля — левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, препарат «КФ» (пепсина -15%, аскорбиновой кислоты — 30%, глюкозы — 54,25% и гидропирита — 0,75%; применяется в виде присыпки или раствора - 30–60 г на 400,0 воды — для приточно-отливного дренирования);

— вульнеросорбция ран активированными углеводородными волоконными материалами;

— повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100–300 мл 0,25% растворе новокаина;

— ранняя длительная внутриартериальная инфузия 0,25% раствора новокаина — 100,0–150,0, спазмолитиков (папаверин — 2–4 мл, но-шпа, компламин — по 4–6 мл в 75–100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата), антикоагулянта (гепарина 5000 ЕД), антиагрегантов (трентал — 5 мл, реополиглюкин или гемодез — 400,0) и антибиотиков (цефалоспорины 1–2 поколений и аминогликозиды в разовой дозе) — 1–2 раза в сутки;

— околораневые блокады с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят 0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) — до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г; могут использоваться сочетания местных анестетиков), гидрокортизон 175–375 мг (другие глюкокорикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал — 10–30 тыс. АТрЕ (гордокс, трасилол в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола — 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А. В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии (при наличии костно-мышечной раны);

— полноценная иммобилизация поврежденного сегмента, в том числе широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей;

— если после очищения раны и появления грануляций рана не может быть закрыта, ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на жировой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия