Лечение сепсиса

19 Апреля в 12:27 1973 0


1. Хирургическое лечение направлено на ликвидацию септических инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться хирургической обработке с активным дренированием. Только вскрытие и введение тампонов недопустимо, так как не устраняет очаг размножения и диссеминации микробов, локализующихся в тканях, окружающих рану.

2. Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя. Для этого до начала антибактериальной терапии необходимо произвести посевы крови. До получения результата посевов выбор антибиотика проводится на основе клинической картины инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. К моменту развития сепсиса его возбудители приобретают устойчивость к большинству применявшихся до этого антибактериальных препаратов. Поэтому препаратами выбора должны быть антибиотики резерва. Основным возбудителям сепсиса у раненых является стафилококк (50–60% случаев). Для него типичны относительно острое начало (температурные «свечи», лихорадка) и отсутствие в первые дни головной боли, анорексии и бессонницы. Характерны вторичные гнойные высыпания в виде ложных фурункулов, пустул, острые некрозы кожи и мелкопузырчатая сыпь. Эмпирическую антибактериальную терапию в этих случаях следует начинать антибиотиками, эффективными против грамположителыюй микрофлоры: цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидин), карбопенемы, или комбинации современных аминогликозидов (амикацин, тобрамицин) с цефалоспоринами или клиндамицином.

Для грамотрицательного сепсиса с самого начала показательны сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия. Следует применять, аминогликозиды в сочетании с цефалоспринами 2-го (цефокситин, цефуроксим) или 3-го (цефотаксим, цефтазидим) поколения, карбопенемы.

При установленной чувствительности возбудителей показаны комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия: во-первых, она дольше не вызывает появление резистентности и, во-вторых, дает меньше осложнений антибактериальной терапии.

При лечении сепсиса антибиотики должны применяться в максимально допустимых дозах.

Основным способом введения должен быть внутривенный, который сочетается с другими способами, обеспечивающими подведение антибиотика в места размножения возбудителя: в окружность раны, внутрикостно, эндолимфатически.

Сроки антибактериальной терапии определяются стойкой нормализацией температуры тела (в течение 7–10 дней), формулы крови и другими признаками наступающего выздоровления, в том числе отрицательными результатами посевов крови. Каждые 10–12 дней должен решаться вопрос о смене антибиотиков в связи с изменением флоры или чувствительности.

3. Восстановление микроциркуляции, лечение тромбогеморрагического синдрома. Применяются прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), антиагреганты (аспирин, индометацип, трентал, курантил, никотиновая кислота), декоагулянты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез). Гепарин вводится внутривенно в дозе 30–50 тыс. ЕД. в сутки. Указанная доза разводится в 240 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится со скоростью 10 мл/час. Следует учитывать, что гепаринотерапия должна начинаться только через 4–6 часов после хирургической остановки кровотечения (операции). Простым и достоверным показателем эффективной регулируемой гипокоагуляции является длительность свертывания крови (проба по Ли Уайту), доведенная до 14–20 минут. Отсутствие эффекта гепаринотерапии требует введения свежезамороженной нативной плазмы — источника антитромбина III. По мере улучшения состояния, доза гепарина снижается до 20 тыс. ЕД. и после исчезновения признаков интоксикации гепарин отменяется. Стабилизация клеточных и эндотелиальных мембран, уменьшение сосудистой проницаемости достигается введением глюкокортикостероидов. Спазм сосудистых сфинктеров устраняется с помощью ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин) и вазоплегиков (дроперидол, препараты нитроглицерина). На фоне описанной подготовки сосудистого русла введение осмодиуретиков и салуретиков способствует ликвидации интерстициального отека, в том числе в легких, уменьшает артериальную гипоксию.


4. Коррекция обменных процессов. Блокада системного действия медиаторов воспаления, в том числе — цитокинов и ферментов и нейтрализация токсических продуктов катаболизма, достигается применением больших доз глюкокортикостероидов (200–400 мг и более преднизолона в сутки внутривенно), стабилизирующих клеточные и лизосомальные мембраны. Ингибиторы протеаз (30 тыс. АТрЕ контрикала 3–4 раза в сутки) нейтрализуют циркулирующие в крови тканевые и микробные токсины. Для повышения устойчивости тканей в условиях активации протеолиза вводится пиридоксин (витамин В6) по 2–3 мл 5% раствора 3–4 раза в сутки внутривенно. Альбумин, протеин, гемодез — препараты, необходимые для образования неактивных комплексов с циркулирующими токсическими веществами. Препараты салициловой кислоты и ее аналоги (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бру-фен) ингибируют образование простагландинов из жирных кислот, повышают чувствительность тканей к эндогенному инсулину, способствуют восстановлению энергетического обмена и обладают антиагрегантным действием.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, иммуносорбция) являются эффективными средствами лечения эндотоксикоза.

Обеспечение анаболических процессов проводится с помощью растворов глюкозы, электролитов, аминокислотных смесей в сочетании со стимуляторами обмена веществ (анаболические гормоны, метилурацил, витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота), раннего энтерального питания. Больной должен получать в сутки не менее 3000–4000 килокалорий.

5. Коррекция иммунного статуса. Относительная недостаточность иммунной системы организма является показанием к проведению пассивной заместительной иммунотерапии (введение иммунной плазмы или гамма-глобулина). Современным направлением в иммунотерапии сепсиса является воздействие на гуморальные и клеточные звенья иммунитета высокоспецифичными, созданными с помощью современной биотехнологии, в том числе, генной инженерии препаратами (пентаглобин, ронколейкин).

При гиперергическом типе реактивности, сопровождающимися экссудативными, продуктивными или некротическими процессами (артриты, полисерозиты, острые некрозы кожи), лимфоцитозом и высоким содержанием уровня циркулирующих иммуноглобулинов, необходима гипосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты, витамины, тиосульфат натрия, стероидные гормоны (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4–5 суток с последующим постепенным снижением).

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия