Клиника и диагностика анаэробных инфекций

23 Марта в 15:07 3702 0


Осложнения, вызываемые клостридиальными и неклостридиальными (неспорообразующими) анаэробами, представлют собой принципиально единую группу инфекций, состоящую из разных нозологических единиц. Существуют признаки патогномоничные для всей группы и изменения, вызываемые конкретными микробами (ассоциациями).

Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции:
— гнилостный запах,

— гнилостный некроз — бесструктурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зеленого или коричневого цвета,

— раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира, лейкоциты отсутствуют (гноя нет),

— газообразование.

Общие симптомы раневого инфекционного процесса при анаэробной инфекции отличаются быстрой динамиком признаков, появившись симптомы нарастают в течение 6–12 часов. Характерны боль, иктеричность кожи, тахикардия, гипотензия, анемия, быстро увеличивающийся отек, который диагностируется по положительному симптому "лигатуры" А. В. Мельникова (врезание в ткани нити, свободно наложенной вокруг конечности 1–2 часа назад).

Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует применения анаэробной техники (специальные среды анаэростаты и др.). Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму.

Клинические формы анаэробной инфекции. Практически только клостридии и анаэробные кокки могут вызывать моноинфекцию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участии нескольких видов и родов бактерии, как анаэробных (бактероиды, фузобактерии и др), так и аэробных и обозначается термином „синергический“. Поэтому наряду с четко очерченными нозологическими формами инфекции встречается целый ряд анаэробных инфекций, сходных в своей основе, но различающихся между собой микробным пейзажем, видом пораженных тканей, объемом поражений.

Разделение форм анаэробной раневой инфекции по особенностям патогенеза необходимо для определения лечебной тактики, подчас значительно отличающейся при том или ином варианте. Диагноз должен содержать тактические установки для лечения, т. е. иметь этиологическую и патологоанатомическую характеристику.

Выделяются следующие формы анаэробной раневой инфекции.

Анаэробные клостридиальные моноинфекции. Течение этих инфекций, даже если присутствуют аэробные ассоцианты, определяется исключительно указанными анаэробами. Это наиболее тяжелые и быстро распространяющиеся формы: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз ("газовая инфекция", "газовая гангрена" по устаревшей терминологии). Вызывается спорообразующими грамположительными палочками, составляющими так называемую "зловещую четверку". 

Клостридиальный целлюлит поражает межмышечную или подкожную клетчатку и не переходит на мышцы. Общие симптомы выражены в разной степени. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-гнойный экссудат и газ обнаруживаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением. Газообразование может проявляться формированием газового абсцесса или подкожной эмфиземой. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей. Рентгенологически обнаруживается крупноячеистая структура жировой клетчатки в виде «пчелиных сот».


Клостридиальный мионекроз — одна из самых тяжелых инфекций мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное развитие в среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый эндотоксикоз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы грязно-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона плотной консистенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сдавливании инструментом, их окружают бледные, отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом — зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде «перистого» рисунка. Микроскопия экссудата при клостридиальной анаэробной инфекции (окрашенного по Граму) выявляет большое количество крупных «обрубленных» грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов.

Анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэробный стрептококковый миозит. Анаэробные кокковые формы по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Они отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлений, за исключением болевого синдрома, в сочетании с выраженным синдромом системного воспалительного ответа (тяжелый сепсис или септический шок), что ставит в тупик врача, не обнаруживающего в ране мертвых тканей и гноеобразования. При операционной ревизии выявляются бледная серовато-розовая клетчатка (целлюлит) или бледно-розовые мышцы (миозит) с обильным серозным отделяемым, иногда прозрачным и без запаха. Очаги гнилостного распада в ране могут быть небольшими вплоть до терминальной стадии инфекции.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротический целлютит. Среди возбудителей этих заболеваний находят одновременно большое число бактероидов, фузобактерий, грамотрицательных факультативных анаэробных энтеробактерий и грамположительных кокков. Диагностика некротического фасциита и синергического некротического целлюлита может быть затруднена в начальной стадии заболевания из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия, синюшно-багровые (в виде географической карты) пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностических разрезах обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соответствующая внешним изменениям. Подкожная клетчатка и фасции грязно-серого цвета, ослизненные на ощупь, не кровоточат. Из раны выделяется большое количество мутного экссудата с каплями жира и характерным запахом гниения тканей.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия