Хирургическое лечение анаэробных инфекций

23 Марта в 15:33 1856 0


Методом выбора является вторичная хирургическая обработка в виде некрэктомии с дополнительным нанесением «преграждающих» разрезов. Разрезы выполняются на границе тканей, пропитанных серозным экссудатом с тканями, не вовлеченными в инфекционный процесс на момент выполнения операции. Этим приемом удается остановить процесс распространения анаэробной инфекции в соседние анатомические области. Вмешательство осуществляется только под общим обезболиванием. Объем иссечения определяется границами погибших тканей, операция производится с учетом необходимости сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия раны (схема 1). При ампутации конечности по вторичным показаниям выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение оставляемых тканей, а жгут по возможности не применять. Независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану. В последующем необходимы повторные ежедневные ревизии раны (под наркозом) с некрэктомией — вплоть до полного очищения раны

Схема 1.
Хирургические методы лечения анаэробной инфекции
ПоказанияМетод
Местные формы анаэробной инфекции



Нежизнеспособность конечности, утрата функций
Вторичная хирургическая обработка
некрэктомия
широкая фасциотомия,
дренирование
"преграждающие" разрезы

Ампутация по вторичным показаниям на уровне жизнеспособных тканей, отказ от жгута с предварительной перевязкой магистральных сосудов, на протяжении раскрытие всех фасциальных футляров на культе

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Местное лечение после хирургического вмешательства преследует цель подавить возбудителей и нейтрализовать экзотоксины и ферменты, выделяемые анаэробами и пропитывающие живые ткани на большом протяжении. Эта задача решается с помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250–500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, нитроимидазол (метрагия), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. Существенную антитоксическую функцию выполняет большое количество жидкости с антибиотиками для промывания пораженных экзотоксинами тканей. Добавление гепарина обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование. Обильная продукция серозного экссудата требует двух-трехкратной смены повязок в течение суток. Высокоэффективным средством консервативного лечения является применение повязок с углеволокнистыми сорбентами.

Большинство анаэробных форм инфекции протекают как сепсис или тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Наибольшую опасность в первые сутки после операции представляет острая дыхательная недостаточность и нарастающая анемия. Необходимо проведение ИВЛ, массивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг массы тела в сутки), прямых антикоагулянтов (гепарин 20–40 тыс ЕД в течение суток), антиагрегантов (пентоксифиллин), глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией.


Гипербарическая оксигенация является патогенетически обоснованным мероприятием, дополняющим комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.

Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов — комбинации карбапенемов (имипенем, меропенем 2–4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 мл 0,5% раствора, затем по 100,0 мл каждые 6–8 часов).

Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная и грамположительная кокковая анаэробная инфекция — препаратом выбора является пенициллин (20–80 млн ед в сутки). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбапенемы, доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в/в), цефокситин (2 г в/в каждые 6 часов).

Высокой активностью и широким спектром действия, по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов достаточный эффект может быть получен от левомицетина-сукцината (хлорамфеникола), рифампицина, линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных разовых и суточных дозах.

Для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами используются аминогликозиды.

Обязательной является пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тыс МЕ сыворотки (по 50 тыс МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и ангисептикум). Сыворотка разводится в 5–10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25–30 капель в минуту.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия