Инфекционные больные

17 Июля в 12:49 1754 0


В общей структуре контингента больных, получающих ИТ в военных лечебных учреждениях, они составляют в среднем 8 %. Из всех инфекционных больных в ИТ нуждаются в среднем 4% (от 1 до 12%). Особенностью интенсивной терапии у инфекционных больных является проведение ее в условиях продолжающегося воздействия этиологического фактора (возбудителя болезни) и контагиозности больных, требующей соблюдения противоэпидемического режима. 

Для осуществления ИТ в окружных и крупных (400-коечных и более) гарнизонных госпиталях развертывают блоки ИТ, а в небольших гарнизонных госпиталях — палаты ИТ. В инфекционных военных госпиталях организуют отделения интенсивной терапии (ОИТ). Палаты, блоки и отделения ИТ оборудуют и оснащают всем необходимым для соблюдения противоэпидемического режима, интенсивного наблюдения и интенсивного лечения больных. 

Противоэпидемический режим обеспечивается развертыванием палат, блоков и отделений ИТ в боксированных помещениях, оборудованных вытяжной вентиляцией и бактерицидными лампами. Обязательно строгое соблюдение правил текущей и заключительной дезинфекции. Больных с различными нозологическими формами заболевания размещают раздельно, кроме случаев неконтагиозных (ботулизм, отравление стафилококковым токсином, малярия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевые и комариный энцефалиты и др.) или малоконтагиозных (сальмонеллез, лептоспироз, вирусный гепатит В, риккетсиозы и др.) заболеваний, которые можно лечить в палатах ИТ с соблюдением соответствующих противоэпидемических мер. 

Биохимические и другие исследования осуществляют силами и средствами лабораторного отделения. 

В составе блока ИТ, кроме 2—3 палат для больных, развертывают кабинеты для проведения гемосорбции и гипербарической оксигенации. 

Ответственным за проведение ИТ является начальник инфекционного отделения, в котором развернуты палаты или блоки ИТ. При необходимости для ее осуществления привлекают силы и средства других диагностических и лечебных отделений госпиталя. Организационно-методическое руководство ИТ возлагается на начальника ОАР. Инфекционисты, ответственные за проведение ИТ, должны пройти специальную подготовку по реаниматологии. Основные показания к проведению ИТ у инфекционных больных представлены в табл. 1. 

Таблица 1
Критические состоянияФакторы, определяющие вероятность развития критического состояния и неблагоприятного исхода болезни
  • Инфекционно-токсический шок 
  • Инфекционно-токсическая энцефалопатия
  • Церебральная гипертензия
  • Дегидратационный синдром 
  • Острая дыхательная недостаточность 
  • Острая почечная недостаточность 
  • Острая недостаточность надпочечников 
  • Анафилактический шок
  • Острая сердечная недостаточность дифтерия, холера и др.).
  • Поздняя госпитализация
  • Тяжелое состояние
  • Затяжное течение, рецидив болезни (брюшной тиф, амебиаз и др.)
  • Сочетания тяжелых заболеваний
  • Сопутствующие хронические заболевания с выраженными функциональными расстройствами
  • Снижение резистентности организма (дефицит массы тела, гиповитаминоз, синдром хронического эколого-профессионального стресса)
  • Заболевания с возможным внезапным развитием критического состояния (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, холера и др.).

При определении программы интенсивной патогенетической терапии и оценке ее эффективности нужно руководствоваться данными, полученными в результате клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

ИТ инфекционных больных заключается в своевременном и комплексном применении средств и методов этиотропной, дезинтоксикационной, корригирующей и заместительной терапии. 

Антибиотики применяют в соответствии со спектром их противомикробной активности. При известных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам предпочтительнее использовать препараты с узким спектром действия. При неясной этиологии инфекционного заболевания применяют совместимые антибиотики максимально широкого спектра действия. В случаях инфекций с поражением верхних дыхательных путей (тяжелые и осложненные формы гриппа) целесообразно назначать полусинтетические пенициллины. При кишечных инфекциях, поражении мочевыводящих путей показаны антибиотики, подавляющие грамотрицательную флору. 

Антибиотики вводят внутривенно в максимальных разовых и суточных дозах. При бактериальных менингитах одновременно применяют препараты, способствующие проникновению антибиотиков через гематоэнцефалический барьер (кофеин, эуфиллин, баралгин). Введение антибиотиков бактерицидного действия может сопровождаться реакцией эндотоксинемии, вплоть до инфекционно-токсического шока. Для его предупреждения одновременно назначают глюкокортикостероиды и инфузионно-дезинтоксикационные растворы. При бактериальных менингоэнцефалитах антибиотики следует применять интракаротидно, эндолюмбально. 

Химиопрепараты, (сульфаниламиды, нитрофураны, производные оксихинолинового ряда и др.) при бактериальных инфекциях показаны в случаях индивидуальной непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним возбудителей болезни. Предпочтительнее использовать препараты, для парентерального введения. При злокачественных формах малярии внутривенное применение химиопрепаратов, в частности хингамина (делагила), требует особой осторожности. Препарат вводят внутривенно медленно капельно (не более 40 капель в мин) в дозе, не превышающей 0,5 г в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Для предупреждения острой сосудистой недостаточности одновременно рекомендуется использовать 60 мг преднизолона. 

Из противовирусных химиотерапевтических препаратов может быть применен интерферон. Больным с менингоэнцефалитами и менингоэнцефаломиэлитами вирусной этиологии показано введение высококонцентрированного препарата по 3 мли ЕД в сутки (внутривенно, капельно или внутримышечно).


Иммуноглобулины имеют решающее значение в этиопатогенетической терапии больных с крайне тяжелыми формами вирусных инфекций (грипп, корь, клещевой энцефалит), стафилококкового сепсиса, лептоспироза. Препараты в подобных случаях вводят внутривенно одновременно с десенсибилизирующими и антигистаминными средствами. В случае критического состояния при вирусных инфекциях стафилококковом сепсисе показано одномоментное введение курсовой дозы соответствующих иммуноглобулинов ежедневно до получения терапевтического эффекта. У больных стафилококковым сепсисом вместо специфического иммуноглобулина можно применять одногруппную противостафилококковую плазму по 250 мл ежедневно. Противолептоспирозный иммуноглобулин вводят в разовых дозах по 10 мл в течение 3 дней. Введение гетерологичных иммуноглобулинов допустимо только после отрицательной внутрикожной пробы к чужеродному белку. 

Стимуляторы резистентности организма больного — специфические (левамизол, тималин) и неспецифические (протигиозан, пентоксил, метилурацил, экстракт алоэ) следует использовать при лечении больных, которым угрожает развитие критического состояния или неблагоприятного исхода. 

Квантовая терапия (УФО крови) показана при наличии бактериемии. Для ее проведения применяют специальную аппаратуру («Изольда» и др.). Режим УФО и показания определяют индивидуально. 

Антитоксические сыворотки используют в качестве основных средств специфической дезинтоксикации при лечении больных ботулизмом и дифтерией. Введение их обязательно в порядке неотложной помощи, несмотря на степень тяжести заболевания и неуточненный диагноз. При тяжелой форме ботулизма вводят внутривенно 1,5—2,0 лечебные дозы сыворотки. Больным распространенной субтоксической или токсической формами дифтерии, поступающим позже 2-го дня болезни, первую разовую дозу антитоксической сыворотки следует увеличить в 2 раза. Сыворотки вводят после внутрикожной пробы. При положительной пробе применяют методику введения препарата по Безредко одновременно с назначением глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов. 

Глюкокортикостероиды назначают внутривенно в суточных дозах, эквивалентных 120—240 мг преднизолона. В случаях критического состояния или угрозы его развития противопоказаний к применению глюкокортикостероидов нет. 

Инфузионно-дезинтоксикационные средства включают коллоидные и кристаллоидные растворы.

С целью неспецифической дезинтоксикации могут быть использованы следующие коллоидные растворы: альбумин, протеин, плазма. Их положительное влияние заключается не только в дезинтоксикационном, но и в гемодинамическом и противоотечном эффектах. С целью дезинтоксикации на фойе форсированного диуреза целесообразно вводить раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9%-ный раствор хлорида натрия, а также такой комплексный солевой буферный раствор как лактасол. Все они обладают широким спектром действия (коррекция водно-электролитного баланса и КОС, энергообеспечение и др.).

Наряду с указанными средствами в зависимости от лабораторных данных применяют реополиглюкин, реоглюман, полиионные растворы с глюкозой, в частности раствор Лаборн и некоторые другие. При ИТ инфекционных больных в последние годы находит применение энтеросорбция и особенно гемосорбция. 

Энтеросорбция показана в случаях острой печеночной недостаточности, так как способствует снижению уровня эндогенной интоксикации, в том числе уменьшению поступления в кровь аммиака и фенолов. 

Гемосорбция. Показаниями к гемосорбции следует считать тяжелое течение инфекций в сочетании с факторами повышенного риска неблагоприятных исходов или развития критических состояний при отсутствии в течение 1—2 суток положительного эффекта от применения других средств и методов ИТ, в частности: 
  • вирусный гепатит с развитием острой печеночной недостаточности, в случаях его тяжелого течения с отсутствием эффекта глюкокортикостероидной терапии или при наличии противопоказаний к ее применению; 
  • лептоспироз с тяжелым течением, осложненным почечной и печеночно-почечной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком; 
  • менингококковая инфекция, протекающая в молниеносной форме менингококцемии, в том числе в сочетании с менингитом или менингоэнцефалитом, осложненная инфекционно-токсическим шоком II-IV степени; 
  • брюшной тиф с тяжелым течением и выраженной интоксикацией с симптомами инфекционно-токсической энцефалопатии; 
  • гнойные менингиты, осложненные отеком-набуханием головного мозга при отсутствии положительной динамики комы в течение более 12 часов от начала лечения с применением дегидратационных и инфузионно-дезинтоксикационных средств; 
  • гнойные менингиты, осложненные отеком-набуханием головного мозга и протекающие на фоне токсического гепатита, тяжелых форм сахарного диабета, пневмонии, тяжелых заболеваний аутоиммунной природы, хронической почечной и печеночной недостаточностью, при развитии синдрома высокой вязкости крови с концентрацией фибриногена более 8 г/л.
Относительным противопоказанием к гемосорбции является внутреннее или наружное кровотечение, подтвержденное клинико-лабораторными данными. 

В случаях инфекционно-токсического шока с целью стабилизации гемодинамики гемосорбции должен предшествовать комплекс противошоковых мероприятий, включающих капельное введение допамина в дозе 3—10 мкг/(кг•мин‾¹), глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз. С целью профилактики или купирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вводят 500—600 мл замороженной плазмы в сочетании с гепарином из расчета 700—1000 ЕД/ч. При гнойных менингитах для подготовки больных к гемосорбции проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию, в сочетании со стимуляцией диуреза.

После окончания гемосорбции в течение 24 часов необходим динамический контроль основных показателей гемодинамики, дыхания и гемостаза. 

Вариантом экстракорпоральной сорбционной терапии является лимфосорбция. 

Экстракорпоральный гемодиализ показан при резистентных формах острой почечной недостаточности преимущественно у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, когда деструктивный процесс в почках во многом обусловлен воздействием возбудителей болезни. 

При невозможности транспортировки больных в почечный центр, отсутствии условий для гемосорбции и других методов экстракорпоральной детоксикации может быть применен перитонеальный диализ. Его следует рассматривать как метод выбора при наличии выраженного геморрагического синдрома и наличии противопоказаний к гепаринизации больного, в случаях острой печеночно-почечной недостаточности при вирусном гепатите, у больных с хроническим гепатитом с нарастающей печеночной недостаточностью.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия