Гнойная инфекция огнестрельных ран

07 Июля в 20:22 1094 0


В огнестрельных ранах нередко развиваются инфекционные процессы, связанные с наличием в ране некротических тканей, инородных тел и микробов.

Наиболее частым видом инфекционных осложнений является гнойная инфекция. Клинические признаки ее в большинстве случаев выявляются в первые 5—7 дней после ранения. В ряде случаев гнойные процессы в ране могут возникать и в более поздние сроки, когда субстратом нагноения являются участки позднего (вторичного) некроза. Микрофлора гноящейся раны может быть очень разнообразной. Наиболее часто в составе микрофлоры обнаруживаются стафилококки и стрептококки.

В огромном большинстве случаев, когда нагноение в ране развивается при наличии большого количества некротических тканей, в раневом отделяемом находят бактерии группы протея (В. proteus vulgaris, В. proteus mirabilis). Нередко в гноящейся ране обнаруживается кишечная палочка (В. coli) или синегнойная палочка (В. pyocyaneus).

Развитие гнойной инфекции в ране сопровождается общими и местными симптомами. Первыми признаками являются повышение температуры тела, учащение пульса и иногда ознобы. Тяжесть общих симптомов зависит от размеров раиы, распространения гнойного процесса,'вируле1ггности микробного состава, участвующего в развитии гнойного процесса, и условий всасывания продуктов гноеродного распада тканей.

При обширной зоне нагноения и быстром всасывании продуктов распада повышение температуры будет очень значительным, и ознобы могут быть потрясающими. При исследовании крови определяется резко увеличенное число лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм.

Местные симптомы заключаются в появлении или усилении болей в ране. Боли в зашитой ране или в ране, располагающейся в дистальных отделах конечности, могут носить пульсирующий характер. При осмотре определяется покраснение краев, а у зашитой раны швы оказываются глубоко врезавшимися в кожу.

Пальпация  окружности   раны становится резко болезненной, в окружности ее определяется выраженный воспалительный отек. При развитии гнойного процесса в подкожной клетчатке появляются краснота кожи и красные полосы по ходу лимфатических сосудов (лимфангоит). Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).

В полости гноящейся рапы обнаруживается гнойное или гнилостно-гнойное содержимое раневого канала, образовавшееся в результате нестерильного распада мертвых тканей, располагавшихся в стенках раны и находившихся в его просвете.

Пропитываются гноем и расплавляются находящиеся в раневом канале кровяные сгустки. Внутренняя поверхность гноящейся раны   оказывается   покрытой   гнойно-фибринозным   налетом. В сложной глубокой мышечно-костной ране гнойное расплавление мертвых тканей может захватывать и все ответвления основного раневого капала.

Гнойное отделяемое рапы при затрудненном оттоке через открытую рану может распространяться по ходу тканевых щелей и слоев на значительное расстояние, образуя так называемый гнойный затек. Гнойные затеки чаще всего возникают при гноящихся paнах. конечностей, причем гной из раневого канала может распространяться и по рыхлой клетчатке,
вокруг сосудисто-нервных пучков.

В тканях, окружающих гноящуюся рану, может возникать гнойный воспалительный очаг, не имеющий прямого сообщения с раневым каналом. Диффузное гнойное пропитывание клетчатки вызывается проникновением микробов по тканевым щелям в окружающие ткани. Подобные осложнения гноящейся раны называют околораневой флегномой.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран требует обоснованного применения различных методов и приемов. Первое мероприятие, которое должно быть выполнено при развитии гнойного процесса в ране, — это эвакуация раневого отделяемого и создание условий для постоянного оттока гноя. При развитии гнойной инфекции в зашитой ране швы должны быть сняты и края раны широко разведены. В ряде случаев эвакуация гнойного содержимого и обеспечение его оттока являются вполне достаточными мерами для ликвидации гнойного процесса в ране.

Гноящаяся рапа должна быть широко открытой. Целесообразно прибегать к рыхлой тампонаде ее полости марлевыми тампонами, смоченными антисептическими растворами, гипертопическим раствором хлористого натра или мазью Вишневского.

Особенно внимательно нужно отнестись к гнойным затекам. При малейшем подозрении следует широко открыть п осмотреть рапу. Иногда существование гнойного затека устанавливают путем последовательной пальпации окружности раны, во время которой в ране появляется озерко гноя. Диагностированный гнойный затек должен быть вскрыт и дренирован. Образовавшийся околораневой инфильтрат иногда может быть ликвидирован введением в воспаленные ткани раствора пенициллина. В тех случаях, когда в зоне флегмонозного воспаления наступает гнойное расплавление тканей, показано широкое, рассечение их с эвакуацией гноя.



В ряде случаев, когда гнойный процесс поддерживается наличием мертвых тканей, показана повторная хирургическая обработка с возможно полным иссечением участков некроза, а иногда и с резекцией омертвевших концов кости. Повторная хирургическая обработка гноящейся раны производится так же, как и первичная - путем широкого рассечения рапы с последующим иссечением нежизнеспособных тканей.

При лечении гнойной инфекции большое значение придается лечебным мероприятиям общего типа.
Раненый с выраженными проявлениями гнойной инфекции должен находиться па постельном режиме и получать высококалорийное питание, богатое белками и витаминами, за ним необходимы постоянное наблюдение н хороший уход.

Следует учитывать, что при обильном отделении гноя из раны теряется много белков и жидкости. При отсутствии аппетита целесообразно применять зондовое питание с введением высококалорийной питательной смеси в желудок. При симптомах анемии показано переливание небольших доз свежей крови (250 мл) с заместительной и стимулирующей целью.

Применение антибиотиков должно иметь направленный характер, то есть применять надо только те антибиотики, к которым чувствительны выделенные из ран микробы.

При развитии гнойной инфекции в ране, особенно в тех случаях, когда гнойный процесс пpoдолжается длительное время в обширной ране, или когда долгое время существуют гнойные затеки может развиться общее заболевание — сепсис. Диагностика сепсиса является довольно сложной, так как клинические симптомы этою заболевания не имеют особых отличительных признаков от симптомов, возникающих при так называемой токсикорезорбтивной лихорадке. Поэтому прежде чем излагать симптомы сепсиса следует описать симптомы токсикорезорбтивной лихорадки.

Токсикорезорбтивная лихорадка по существу возникает при каждой гноящейся ране вследствие всасывания из раны продуктов тканевого распада, микробов и микробных токсинов. Тяжесть ее симптомов в известной мере зависит от размеров раны, от того, как дренирована рана, и от степени вирулентности микрофлоры.

Так, если при обширной гноящейся ране отток раневого отделяемого происходит свободно, клинические симптомы могут быть незначительными, но если при небольшой по размерам ране отделяемое в глубине ее будет постоянно задерживаться или образуется замкнутое скопление гноя (затек),— клинические симптомы токсикорезорбтивной лихорадки будут отличаться большой тяжестью.

При обширной ране с большим количеством некротических тканей и обильным гнойным отделяемым, но при хорошем оттоке отделяемого температура в течение длительного времени может удерживаться на субфебральных цифрах, а при задержке отделяемого — может колебаться в пределах двух-трех градусов.

Изменение крови при токсикорезорбтивной лихорадке заключается в увеличении числа лейкоцитов, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и увеличении РОЭ.

При длительном течении лихорадки и при обширной рапе — раненые быстро истощаются, у них появляются пролежни. которые в свою очередь становятся источником всасывания токсических продуктов. 

Следовательно,   главная  особенность токсикорезорбтивной^ лихорадки заключается в том, что она является реакцией организма на гнойно-некротические процессы, развивающиеся в огнестрельной ране, то есть процессом вторичным.

Поэтому активное воздействие на гнойно-некротический процесс в ране будет по существу патогенетическим лечением токсикорезорбтивной лихорадки. С этой целью производят повторные хирургические обработки, включающие иссечение некротических тканей, а если участки поврежденной кости некротизируются, то и — резекцию пораженных участков кости.

При задержке гноя делают дополнительные разрезы, обеспечивающие беспрепятственный отток раневого отделяемого. В качестве дополнительных лечебных мероприятий показано применение антибиотиков. Питание раненых должно быть высококалорийным. При значительном белковом истощении рекомендуется внутривенное введение белковых препаратов, сыворотки, плазмы и переливание крови.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия