Анаэробная инфекция

19 Апреля в 11:53 4724 0


Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализованной, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям.

Клинические формы анаэробной инфекции. Практически, только клостридии и анаэробные грамположительные кокки могут вызывать моноинфекцию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участии нескольких видов и родов бактерий, как анаэробных (бактероиды, фузобактерии и др.), так и аэробных и обозначается термином «синергический». Выделяются следующие формы анаэробной раневой инфекции:

1) Анаэробные моноинфекции:
— клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;
— анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит.

2) Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции:
— синергический некротический фасциит;
— синергический некротический целлюлит;
— прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
— хроническая пробуравливающая язва.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона гнилостного расплавления, зона некроза и флегмоны, и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая четких границ.

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотя бы одного из патогномоничных местных признаков:

1) зловонный гнилостный запах экссудата;

2) гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета;

3) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый — при миозите);

4) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира;

5) при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов:
  • наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции;
  • грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей вызывают анаэробную кокковую моноинфекцию;
  • мелкие грамотрицательные палочки в том числе веретенообразной формы, являются бактероидами и фузобактериями. 
Симптомы, свойственные любой форме раневой инфекции при развитии анаэробной инфекции имеют следующие особенности:

— характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками;

— отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране;

— признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда «обгоняющая» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастают анемия и гипотензия;

— динамика признаков: появившись, симптомы быстро нарастают в течение одного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры», тахикардия и т. д.). 

Хирургическое лечение анаэробной инфекции. Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является вторичная хирургическая обработка раны. Она имеет следующие особенности:

— радикальная некрэктомия в пределах пораженной области (сегмента конечности) с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области (футляра, сегмента конечности);

— дополнительное дренирование не ушитой раны через контрапертуры в наиболее низкорасположенных отделах области 2-3-мя толстыми (более 10 мм в диаметре) трубками;


— заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3% раствором перекиси водорода, угольными сорбентами;

— на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом для декомпрессии мышц, улучшения кровообращения в тканях; «лампасные разрезы» не выполняются, поскольку не решают проблемы детоксикации, являются дополнительными входными воротами инфекции и наносят тяжелую травму;

— выполнение на границе зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с высокой концентрацией экзотоксинов и препятствующих их распространению.

При установленной нежизнеспособности сегмента (ов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполняться в двух вариантах:

— ампутация по типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсированном (по шкале «ВПХ-СП или СГ») состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;

— ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкале «ВПХ-СП или СГ») состоянии раненого, неспособного перенести более длительную и тщательную хирургическую обработку.

Особенности ампутации при анаэробной инфекции:

— при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц, операция производится с элементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия раны;

— обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе;

— целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, а жгут по возможности не применять;

— операция проводятся только под общим обезболиванием;

— независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану;

— необходимы повторные плановые ежедневные оперативные ревизии (под наркозом) раны с некрэктомией вплоть до полного очищения раны.

Интенсивная консервативная терапия анаэробной инфекции.

1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5–1,5 часов кристалловидных растворов с 10–15 млн ЕД пенициллина, полиглюкина в сочетании с сердечно-сосудистыми аналептиками в общем объеме 1,0–1,5 л.

Нейтрализация токсинов: ингибиторы ферментов (гордокс 200–300 тыс. ЕД, контрикал 50–60 тыс. АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: кортикостероиды (преднизолон 90–120 мг), пиридоксин 3–5 мл 5% раствора; введение в окружность очага большого количества раствора (250–500 мл и более), содержащего новокаин, антибиотики (пенициллин, клиндамицин), нитроимидазолы (метропидазол 100,0 5% раствора), ингибиторы ферментов (гордокс 200–300 тыс. ЕД), кортикостероиды (гидрокортизон 250–375 мг, преднизолон 60–90 мг) с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.

2. Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма) и устраняющая анемию. Операция заканчивается повторным введением раствора в зону воспалительного отека тканей. Большое количество жидкости, инъецируемой для промывания пораженных экзотоксинами тканей, выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двух-трехкратной сменой препарата в течение суток. Высокоэффективным средством консервативного лечения является применение угольных сорбентов аналогичным способом.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия