Анаэробная инфекция в огнестрельных ранах (газовая инфекция, газовая гангрена)

07 Июля в 20:55 1257 0


Развитие анаэробной инфекции в огнестрельных ранах — одно из наиболее тяжелых раневых осложнений, так как до сих пор дает высокий процент летальных исходов и, кроме того, часто вынуждает прибегать к ампутации конечности. Анаэробная инфекция возникает приблизительно у 1—2% раненых.

Анаэробные инфекции ран вызываются микробами из рода Clostridium, среди которых наиболее изучена роль CI. perfringens, CI. septicum, CI. oedematiens, CI. histoliticum. По-видимому, и некоторые другие анаэробные микробы могут вызывать раневые осложнения.

Так, согласно некоторым исследованиям возбуди гелями анаэробной инфекции ран могут быть CI. sporogenes, CI. sordelli, CI. fall ах, CI. aerofoetidum и некоторые другие. Микробы возбудители анаэробной инфекции ран характеризуются следующими особенностями.

Все анаэробы способны образовывать споры, все они, за исключением CI. perfingens, подвижны и способны выделить токсины. Микробные токсины представляют собой ферменты, обладающие различными свойствами. Так, токсин CI. septicum содержит фермент гемолизии гиалуронидазу. Токсин CI. periringens обладает некротическими, невротоксическими и гемотоксическими свойствами, обусловленными действием ферментов гиалуропидазы, лецитиназы и коллагеназы.

Воздействие токсина на живые ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа. Большие дозы токсина ведут к наступлению летального исхода. Токсин CI. oedematiens характеризуется высокой активностью. Под действием токсина нарушается проницаемость стенок сосудов, что приводит к образованию желеобразного отека. Кроме того, этот токсин содержит лецитиназу, обладающие некротическими и гемолитическими свойствами. Токсин CI. oedematiens отличается большой силой и вызывает наряду с местными изменениями резчайшую общую реакцию организма.

Токсин CI. histoliticum содержит протеолитическии фермент фибролизин, под действием которого наступает быстрое расплавление мышц, превращающихся в аморфную массу, напоминающую малиновое желе. CI. sordelli выделяет сильный токсин, содержащий фермент коллагеназу, который вызывает некроз тканей и при больших концентрациях может вести к летальному исходу.

Анаэробные микробы заносятся в рану чаще всего с земли, при взрыве снарядов и авиационных бомб. В ранах, осложненных анаэробной инфекцией, всегда находится несколько микробов, среди которых наряду с анаэробными присутствуют и аэробные— обычно стафилококки   и стрептококки.   Таким образом болезненный процесс возникает в результате развития в рапе микробных ассоциаций, причем ведущее значение принадлежит анаэробным микробам.

Однако не следует думать, что для возникновения анаэробной инфекции достаточно только попадания микробов в рану. При многочисленных бактериологических исследованиях свежих ран, в которых не было даже признаков анаэробной инфекции и в которых и в последующем эта инфекция не развилась, почти в 90% случаев анаэробные микробы все же обнаруживались. Следовательно, для того, чтобы микробное загрязнение привело к развитию инфекции, требуются какие-то способствующие условия.

Можно уверенно говорить о том, что в развитии анаэробной инфекции первенствующее значение принадлежит тон почве, на которой поселяются и развиваются анаэробные микробы. Поэтому анаэробные инфекции и возникают чаще всего в огнестрельных ранах, причем преимущественно в таких, которые нанесены осколками и сопровождаются размозжением мышечной ткани, особенно когда в зоне разрушения имеются слепые каналы и бухты, заполненные некротическими тканями.

Именно но этой причине анаэробная инфекция чаще развивается при осколочных ранениях и реже — при пулевых. Ранения, сопровождающиеся повреждением кости, чаще осложняются анаэробной инфекцией, нежели ранения мягких тканей, так как в таких ранах создаются лучшие условия для развития анаэробных микробов.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции, являются массивные загрязнения обширных ран землей; нарушение кровоснабжения того участка конечности, где располагается огнестрельная рана; длительное перетягивание конечности кровоостанавливающим жгутом, выключающее ее кровоснабжение на длительное время; местный сосудистый спазм, развивающийся в результате травмы и приводящий к временной дезорганизации кровоснабжения поврежденного участка.



Неполноценная хирургическая обработка огнестрельной раны, когда в ране оставляются некротические ткани, также может способствовать развитию анаэробной инфекции. Опасность эта становится особенно реальной в тех случаях, когда после неполного иссечения некротических тканей рана зашивается наглухо.

Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях нижних конечностей и значительно реже — при ранениях верхних конечностей. По-видимому это следует объяснить наличием на нижних конечностях мощных мышц, заключенных в плотные апоневротические футляры. Травматический отек, развивающийся после ранения, приводит к тому, что мышцы и их кровеносные сосуды сдавливаются в апоневротических футлярах, и развивается ишемия мышечной ткани, что, как уже было сказано, благоприятствует развитию анаэробной инфекции. Частое осложнение анаэробной инфекцией осколочных ранений ягодичной области наряду с другими факторами объясняется еще и более массивным загрязнением ран этой области анаэробной микрофлорой, особенно в тех случаях, когда имеется ранение прямой кишки.

Способствует развитию анаэробной инфекции и общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием. Считается, что анаэробная инфекция ран чаще возникает весной или осенью, когда боевые действия ведутся на размокшей почве. Это правильно лишь в том отношении, что в условиях непогоды раны чаще и массивнее загрязняются землей.

Однако увеличение числа анаэробных осложнений в дождливую погоду не является неизбежной закономерностью, так как если раненых будут своевременно доставлять в медицинские пункты, где им произведут полноценную и радикальную хирургическую обработку ран, то указанные неблагоприятные факторы могут быть полностью нейтрализованы.

Анаэробная инфекция огнестрельных ран проявляется в различных клинических формах. Существует несколько ее классификаций. Для полевых условий удобна классификация, в основу которой положены такие факторы, как быстрота распространения, клинические проявления и глубина расположения инфекционного очага (табл. 2). Пользуясь этой классификацией, в диагноз анаэробной инфекции можно включить основные показатели, характеризующие болезненный процесс.

Таблица 2. Классификация клинических форм анаэробной инфекции
Классификация клинических форм анаэробной инфекции

Исчерпывающий диагноз должен быть сформулирован примерно так: «глубокая, быстро распространяющаяся эмфизематозная форма анаэробной инфекции» или «поверхностная, медленно распространяющаяся гнилостно-гнойная форма анаэробной инфекции» и т. д.

Анаэробная инфекция огнестрельных ран чаще возникает в ранние сроки после ранения, преимущественно в первые 5—7 дней, однако может развиваться и в более поздние сроки.

Успешное лечение анаэробной инфекции обеспечивается в первую очередь ранней диагностикой, так как специфический инфекционный процесс в большинстве случаев характеризуется чрезвычайно быстрым распространением. Иногда процесс распространяется настолько быстро, что уже спустя несколько часов захватывает всю конечность и переходит на туловище. Такие формы иногда называют молниеносной гангреной.

Диагноз анаэробной инфекции или обоснованное подозрение на возможность развития ее должны устанавливаться еще в приемно-сортировочных отделениях, причем в ряде случаев это можно сделать еще до снятия повязки и осмотра раны. Врачу приемно-сортировочного отделения следует быть особенно внимательным при осмотре тех раненых, у которых имеются ранения, наиболее часто осложняющиеся анаэробной инфекцией.

Поэтому, осматривая раненых с огнестрельными переломами бедра и голени, а также с осколочными ранениями ягодичной области, он всегда должен думать о возможности такого осложнения и внимательно относиться к выявлению его ранних симптомов.

А.Н. Беркутов
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия