Выбор инфузионных растворов в лечении сепсиса и септического шока

25 Марта в 9:06 833 0


В лечении тяжелого сепсиса и септического шока (СШ) практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последнее время систематических обзоров с применением метаанализа. Тем не менее выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения. 

Конкретные задачи инфузионной терапии при сепсисе включают: 
  • поддержание и восстановление нормоволемии и стабильности гемодинамики; 
  • восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами — внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным; 
  • поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы; 
  • улучшение микроциркуляции; 
  • оптимизация доставки кислорода к клеткам; 
  • предотвращение активации каскадных систем и гиперкуагуляции; 
  • профилактика реперфузионного повреждения.
При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Кроме снижения венозного возврата и преднагрузки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синдром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и коллоидных компонентов плазмы, в частности альбумина.

Транскапиллярные потери макромолекул в сочетании с характерным для сепсиса угнетением синтеза альбумина в печени обуславливают гипоальбуминемию и снижение онкотического давления плазмы. Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «условиях капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием в той или иной степени выраженного отека тканей. 

При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении оптимизации преднагрузки и сердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами) (табл. 1). Инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов. Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода и, следовательно, поддерживает органную дисфункцию. В этом отношении после введения больному объема изотонической кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в которых увеличивается в большей степени, чем в других органах. 

Особое значение это имеет для больных с сепсисом пожилого возраста, для которых характерна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных изменений интерстициальной матрицы и клеточной мембраны. Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации, в том числе за счет эффективного поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы (см. табл. 1). 

Таблица 1
Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах через 30—60 мин после введения в условиях нормальной капиллярной проницаемости и при повышенной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции 

Раствор

Объем распределения (%)

Внутрисосудистое пространство

Внесосудистое пространство

Нормальная проницаемость капилляров

Кристаллоиды

20

80

Коллоиды

70

30

Повышенная проницаемость капилляров

Кристаллоиды

15-20

80-85

Коллоиды

60-70

30-40

Повышенная проницаемостъ капилляров + дисфункция клеточной мембраны

Кристаллоиды

10-15

85-90

Коллоиды

50-60

40-50


Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных. Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом.

Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов
  • Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано. 
  • Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповилемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом: до получения окончательных выводов (доказательства I уровня) предпочтение в большинстве ситуаций следует отдавать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов.
  • В настоящее время не сформулированы четкие показания к назначению альбумина. Однако, по мнению экспертов - авторов «Методического пособия по лечению тяжелого сепсиса и СШ» (2001 г.), вопрос о полном исключении альбумина из протокола лечения сепсиса в настоящее время не решен, поскольку накопленные факты относятся к доказательствам только II уровня. Тем не менее, назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Старлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального вo внутрисосудистое пространство можно лишь с помощью концентрированных (20-25%) растворов альбумина. 
Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяемся свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т. д.). Главное, чтобы в этом отношении не доминировали интересы так называемого «агрессивного маркетинга», поскольку идеального инфузионного средства на все случаи пока не существует. Наиболее широко в настоящее время используют препараты декстрина, гидроксиэтилированного крахмала и желатина. Наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина. 

Для применения у больных сепсисом следует исходить из оценки коллоидных инфузионных препаратов по следующим критериям: 
  • способность поддерживать циркулирующий объем; 
  • продолжительность внутрисосудистой циркуляции; 
  • модулирующее действие на каскадные системы и системную воспалительную реакцию; 
  • влияние на взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками;
  • положительное действие на микроциркуляцию; 
  • клиническая безопасность, т. е. риск побочных реакций. 
Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты гидроксиэтилированного крахмала. Молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку». По данным экспериментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндотелиальной системы (в отличие от желатин-содержащих растворов). Однако следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие чего при инфузии большого объема препаратов может удлиняться протромбиновое время.

Поскольку идеального коллоидного инфузионного средства пока не существует, можно согласиться с образным сравнением: «выбор средств инфузионной терапии подобен хорошей кухне; прекрасно накормить человека можно, использую рецепты итальянской, китайской и т. д. кухонь». Главное, чтобы составляющие этих рецептов не приносили вреда. Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса!

Гемотрансфузия

На основе доказательств II уровня рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70—80 г/л; для больных с септическим шоком в соответствии с доказательствами IV и V уровней выше, в пределах 90-100 г/л. 

При плохой толерантности к такой анемии умеренной степени (выраженная тахикардия, низкое SvO2, электрокардиографические признаки ишемии миокарда) показана гемотрансфузия (свежеприготовленные препараты донорской крови). По данным многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного в Канаде в последние годы, результаты лечения больных в ОИТ, гемотрансфузия которым проводилась лишь при концентрации гемоглобина 70 г/л, оказались лучше, чем в группе, где к гемотрансфузии прибегали при более высоком уровне гемоглобина.

Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине