Выбор антибиотиков для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП)

04 Марта в 8:29 1691 0


Хотя теоретически возбудителями ИОХВ могут стать многие микроорганизмы, на практике они вызываются достаточно ограниченным набором возбудителей, отражающим в большой степени состав микрофлоры места хирургического вмешательства (табл. 1). 

Таблица 1
Операции и вероятные возбудители ИОХВ

Операции

Вероятные возбудители*

Внедрение всех трансплантатов, протезов или имплантатов

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки

Кардиохирургия

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки

Нейрохирургия

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стяфилококки

На молочной железе

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки

Офтальмологические операции (ограниченные данные; однако антибиотикопрофилактика часто применяется при таких операциях, как резекция переднего сегмента, витректомия)

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки; стрептококки; грамотрицательные бактерии

Ортопедия (протезирование суставов; закрытые переломы/применение гвоздей, костных пластин, других внутренних фиксирующих устройств)

Staphylococcus aureus: коагулазонегативные стафилококки; грамотрицательные бактерии

Не кардиохирургические торакальные операции (лобэктомия, пневмонэктомия, другие некардиохирургические опера­ции в области средостения; торакостомия с закрытым дренажом)

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки; Streptococcus pneumoniae; грамотрицательные бактерии

Сосудистая хирургия

Staphylococcus aureus; коагулазонегативные стафилококки

Аппендэктомия

Грамотрицательные бактерии, анаэробы

На желчевыводящих путях

Грамотрицательные бактерии, анаэробы

Колоректальные операции

Грамотрицательные бактерии, анаэробы

Гастродуоденальные

Грамотрицательные бактерии, стрептококки; анаэробы ротоглотки (например, пептострептококки)

Голова и шея (большие операции с разрезом через слизистую оболочку ротоглотки)

Staphylococcus aureus; стрептококки; анаэробы ротоглотки (например, пептострептококки)

Акушерские и гинекологические

Грамотрицательные бактерии, энтерококки; стрептококки группы В; анаэробы

Урологические (антибиотикопрофилактика может быть не нужна, если моча стерильна)

Грамотрицательные бактерии

* Вероятные возбудители как эндогенного, так и экзогенного происхождения: стафилококки, ассоциированные с ИОХВ после всех типов операций.
 
При выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, активным в отношении ожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей ИОХВ. Следует применять простые и недорогие антибиотики, оставляя резерв для лечения возникающих ИОХВ. 

Протоколы ПАП, рекомендующие применение антибиотиков цефалоспоринового ряда, должны рекомендовать также альтернативные препараты для пациентов с аллергией на пенициллины или цефалоспорины. 

Не рекомендуется применение ванкомицина для ПАП. Использование ванкомицина может быть оправдало только строгими эпидемиологическими показаниями: кластер ИОХВ, вызванных метициллин- (оксациллин-) резистентными стафилококками. 

Выбор дозы антибиотиков для ПАП

Антибиотики для ПАП в большинстве случаев следует применять в тех же дозах, что и для лечения, однако доза должна быть достаточно высокой (ближе к верхней границе допустимой дозы). 

Способ введения антибиотиков для ПАП

Наиболее эффективным является внутривенное введение антибиотиков для ПАП. Другие способы (внутримышечное введение, местное применение — в рану) уступают по своей эффективности. Оральное применение антибиотиков с цепью ПАП допустимо, однако эффективность этого способа в современный период в недостаточной степени подкрепляется данными рандомизированных клинических испытаний. 

Время введения антибиотиков для ПАП и количество доз

Антибиотики для ПАП следует вводить до (во время) операции с учетом короткого периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для ПАП — не ранее 2 ч до операции, в идеале — за 30—60 мин до разреза. По организационным соображениям целесообразно вводить антибиотик одновременно с началом анестезии. Идея заключается в снижении концентрации бактерий в ране во время операции, когда из-за снижения резистентности (местной и общей) микроорганизма наиболее вероятен запуск инфекционного процесса. 


Начало введения антибиотиков с целью профилактики задолго до операции является не только бессмысленным, но и вредным, поскольку может привести к замещению чувствительных бактерий на резистентные к данному антибиотику. Начало введения антибиотика с целью профилактики позднее, чем 2-3 ч после операции, уже не способно ничего изменить, если инфекционный процесс был запущен в ходе операции. 

В большинстве случаев для эффективной ПАП достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы могут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1500 мл во время операции), в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения, при продолжительных (более 3 ч) операциях. Ни в коем случае не следует продолжать назначение антибиотиков для ПАП позднее, чем 24 ч после начала операции.

Организация ПАП

В больнице должен иметься протокол периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), предусматривающий не только описание изложенных выше элементов, но и механизм обеспечения соблюдения протокола и повышение качества ПАП.

При разработке протокола ПАП следует учитывать имеющиеся в литературе доказательства и количественные оценки эффективности тех или иных режимов ПАП, местные микробиологические данные и данные о стоимости имеющихся на рынке противомикробных препаратов.

Для количественного описания эффективности ПАП и решения вопросов экономической эффективности следует использовать показатель, который постепенно начинает упоминаться и в отечественной литературе: NNT (см., например, табл. 2).

Таблица 2
Эффективность ПАП по данным опубликованных мета-анализов: ЧБНЛ (NNT)
ОперацияИсходКол-во
клини-
ческих
испы-
таний,
на
кото-
рых осно-
ваны
данные
"Кон-
троль-
ная"
частота инфек-
ции
(%)
Отно-
шение преоб-
лада-
ний
(OR)
95%
довери-
тельный интер-
вал
ЧБНЛ (NNT)
Операции на желчевы-
водящих
путях (не лапароскопия)
ИОХВ4240,300,23-0,3810
Кесарево сечениеИОХВ42100,350,28-0,4417
Кардио-
хирургия
ИОХВ390,200,10-0,4914
Закрытые переломыГлубокая
ИОХВ
630,420,26-0,6858
Колоре-
ктальные операции
Инфекция
Смертность
26
17
39
10
0,37
0,38
0,30-0,45
0,25-0,58
5
17
КраниотомияИОХВ890,180,11-0,3014
Гистерэктомия (абдоминальная)ИОХВ25210,370,31-0,458

Еремин С.Р., Зуева Л.П.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине