Выбор адренергических средств в лечении сепсиса и септического шока

25 Марта в 9:39 606 0


Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (доказательства IV и V уровней). 

Допамин повышает артериальное давление прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин начинает преобладать α-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной констрикции, в малых дозах (менее 5 мкг/кг/мин) допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия. 

Тем не менее эксперты Международного форума по сепсису на основании имеющихся доказательств III уровня не поддерживают тактику рутинного применения допамина с целью защиты почек (ренопротективный эффект). Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (ФНО) и гормонов (пролактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благоприятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии. 

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Более того, оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида. Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» и рекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке. 

Адреналин благодаря исследованиям последних лет, напротив, может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септическом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. 

Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на β-1-рецепторы добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин. Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличиваются объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентериальном бассейне. 


Допексамин — относительно новый катехоламин с преимущественным действием на β-2- и дофаминергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек. Однако доказательных исследований роли допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамической поддержки при септическом шоке. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке представлен ниже. 

1. Показания для применения адренергических средств: 
  • адекватное давление накопления (отсутствие гиповолемии) (ЦВД; ЛКДЗ *: 12-15 мм рт. ст); 
  • сердечный индекс ниже 3-4 л/мин/м² или SvO2 65-70% **;
  • АД (среднее АД) 60 мм рт. ст.; 
  • олигурия. 
2. Критерии эффективности: 
  • среднее АД > 70-75 мм рт. ст.;
  • повышение сердечного выброса; 
  • восстановление мочеотделения (0,5-0,7 мл/кг/ч);
  • снижение уровня лактатемии;
  • признаки улучшения кожного кровотока;
  • восстановление уровня сознания (при отсутствии действия депрессантов). 
3. Выбор адренергических препаратов:
  • сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м² или SvО2 65-70% ; → допамин или норадреналин;
  • сердечный индекс < 3,5 л/мин/мг или SvО2 <65% ; → добутамин (+норадреналин или допамин при АД ср<70 мм рт. ст.);
  • при рефрактерности к проводимой терапии возможно применение адреналина, эфедрина и т. д. 
При синдроме малого сердечного выброса, возникающего в гиподинамическую стадию септического шока, препаратом выбора инотропной поддержки является добутамин (доказательства IV уровня). 

В заключение к этому разделу главы отметим, что поддержание гипердинамического режима кровообращения определяет благоприятный прогноз лечения септического шока. Это положение поддерживается доказательствами II уровня и нашим собственным клиническим опытом.

* ЛКДЗ - легочно-капиллярное давление заклинивания (при использовании катетера Swan-Ganz).
** При отсутствии выраженной анемии.

Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21456 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19568 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19134 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине