Введение в гнойную хирургию кисти

28 Марта в 12:36 505 0


Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти и верхней конечности занимают первое место и составляют 30,8-57%. По поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти ежегодно в медицинские учреждения обращается до 1% населения, а в структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, различные виды панариция составляют до 46%. При этом мелкие повреждения нередко по своему течению и последствиям оказываются серьезнее, чем более обширные раны, так как последние обычно привлекают к себе больше внимания и чаще подвергаются своевременной первичной хирургической обработке. 

К мелким повреждениям относятся: ссадины, царапины, ушибы, трещины кожи, поверхностные резаные ранки, внедрение инородных тел и колотые раны, нанесенные острыми предметами. Сюда же относятся подногтевая гематома, заусеницы, травмы около ногтевого валика и водяная мозоль. Эти, на первый взгляд, незначительные повреждения составляют до 95% случаев бытового и производственного травматизма и обычно не привлекают внимания как самих пострадавших, так и медицинского персонала. 

Из мелких ранений наиболее опасны укушенные раны и царапины мелких домашних животных, колотые глубокие повреждения, над которыми быстро слипается и даже заживает рана кожи, а в раневом канале сохраняется источник инфекции. Эти раны особенно благоприятны для развития инфекции, потому что длинные и узкие пути не дают и играющему защитную роль экссудату выходить наружу и вымывать инфекцию. Значительная часть микроорганизмов задерживается при таких ранениях в плотных краях раны. Резано-рваные раны на руках легче инфицируются, чем на других участках тела. Это происходит потому, что часть краев раны втягивается внутрь, и поэтому они меньше смываются экссудатом и меньше подвергаются воздействию антисептических веществ. 

Колото-резанные раны на тыле пальца в области межфаланговых складок опасны из-за возможности повреждения суставов, так как капсула сустава лежит непосредственно под кожей. На ладонной поверхности пальца такие повреждения способствуют проникновению микроорганизмов в сухожильное влагалище с развитием гнойного псевдовагинита.

Причиной гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти руки является разнообразная микрофлора кожи рук. Эта флора состоит из постоянно живущих (непатогенных и патогенных) на руках и «случайных» микробов. Возбудителями острой гнойной инфекции пальцев и кисти руки чаще всего бывают золотистые стафилококки, стафилококки в ассоциации со стрептококками или другой микробной флорой. Так, стафилококки доминируют в отделяемом ран в 73,1% случаев, причем в монокультуре — у 65,1%, а в сочетании с другими микроорганизмами — у 27,3% больных. Значительно возросла роль грамотpицательной флоры. При бактериологическом исследовании она выявляется у 11,3% пациентов. 

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений в гнойном очаге микрофлора представлена микробными ассоциациями, состоящими из трех и более микроорганизмов (преимущественно аэробно-анаэробные ассоциации). Доминирование одного из микробов может вызывать характерную клиническую картину. Под влиянием проводимого лечения снижается частота выделения стафилококков и стрептококков из раны, но значительно возрастает частота выделения грамотрицательной микрофлоры. Нередко микрофлора представлена высоковирулентными (госпитальными) штаммами, практически не чувствительными к большинству широко применяемых в данном регионе антибиотиков.


При доминировании в ране стафилококковой инфекции патологический процесс быстро прогрессирует, чему способствует выделение этим возбудителем ряда токсинов (некротоксин, гематоксин, лейкоцидин и др.) и ферментов (фибринолизин, стафилококковая гиалуронидаза и др.), вызывающих некроз тканей в первые 2 сут. В то же время стафилококковая инфекция склонна к локализации процесса, что обусловлено действием коагулазы, ограничивающей инфицированный участок фибрином. В последние годы все чаще встречается высоковирулентный гемолитический стафилококк, обладающий высокопатогенными свойствами. 

Стрептококковая инфекция вызывается преимущественно β-гемолитическими штаммами группы «А», вырабатывающими фибринолизин, дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу и эритролизо-генетический токсин. Стрептококки легко распространяются по лимфатическим щелям и капиллярам, приводят к развитию целлюлита, поражению интимы сосудов, что сопровождается высокой температурой и токсическими проявлениями. Примечательно, что образование гноя при этом происходит медленно, ткани пропитываются мутным экссудатом. Процесс, вызванный вирулентными анаэробными штаммами стрептококка, может сопровождаться газообразованием в тканях. Наличие синюшной окраски кожи и симптома крепитации требует проведения дифференциальной диагностики с газовой неклостридиальной флегмоной.

Смешанная инфекция, представленная гемолитическими золотистыми стафилококками и негемолитическими стрептококками, характеризуется быстротой деструктивного процесса в коже и подкожной клетчатке. Выделяемые при этом бактериальные и метаболические токсины вызывают выраженную общетоксическую реакцию организма. Некротическое поражение при этом может протекать в виде гангрены кожи.

Возникновение и развитие гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти во многом обусловливаются общим состоянием организма. К неблагоприятным факторам относятся: пожилой возраст, аллергизация, авитаминоз, гормонозависимая патология, в частности сахарный диабет. На этом фоне отмечается наиболее тяжелое течение заболевания. Это связано с поражением кровеносных сосудов, в результате чего создаются благоприятные условия для вегетации и размножения микроорганизмов в тканях дистальных сегментов верхних конечностей. 

В настоящее время под феноменом Рейно (ФР) подразумевается развитие ишемии тканей дистальных отделов конечностей в результате нарушения кровообращения на уровне артериол и метартериол, связанное с холодом, эмоциональным воздействием, вследствие какого-либо заболевания, контакта с нейтротропными ядами или без доказанной причины. Им страдает от 2,5 до 4% населения развитых стран. 

В странах с холодным и влажным климатом (к ним относится и Россия) частота встречаемости ФР достигает уже 25-30%. При травматическом и термическом повреждении верхней конечности нейродистрофические изменения наблюдаются у 10-40% пострадавших. Столь высокий разброс объясняется отсутствием единых критериев оценки в диагностике заболевания, а воспроизводимость результатов низка и не позволяет установить связь с субъективными ощущениями пациента. Возможно, в ряде случаев это служит причиной отказа от употребления понятия «феномен Рейно» и заменой его другими нозологическими формами. Лечение вторичного феномена Рейно направлено главным образом на основное заболевание, а также на улучшение реологических свойств крови и воздействие на тонус артериальной и венозной стенок.

Конычев А.В.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине