Тактика респираторной терапии при сепсисе и септическом шоке

25 Марта в 10:09 613 0


- При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90%) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiО2 < 0,50).

- Показания к проведению ИВЛ: 
  • выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1 мин), 
  • изменение окраски кожного покрова и слизистых оболочек (цианоз, землистый цвет), 
  • участие в акте дыхания вспомогательных мышц, 
  • изменение психического состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), 
  • снижение раО2 (при ингаляции 100%) ниже 70 мм рт. ст., 
  • повышение раСО2 выше 50 мм рт. ст. 
Своевременное и адекватное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Задержка с началом ИВЛ у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней). Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ целесообразно предпочтительное использование оротрахеальной интубации (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирования секрета из ротоглотки, изменения положения больного в постели (идеально — кинетические кровати). 

Накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС так называемой неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Рандомизированные исследования (доказательство II уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно использовать лишь у весьма ограниченной категории больных, не имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным, при минимальном выделении трахео-бронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недостаточности в течение 72 ч. Такая ситуация нереальна при дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазивной вентиляции — лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода. 


- Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связанного с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми дыхательными объемами (приблизительно 6 мл/кг массы тела) и с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30 см вод. ст. Такой режим проведения ИВЛ, по данным рандомизированных исследований способствует снижению летальности больных с синдромом острого повреждения легких на 10% (доказательство I уровня). 

- Весьма эффективным методом оптимизации газообмена оказалось проведение ИВЛ в положении больного на животе. Этот способ особенно показан больным, у которых для поддержания достаточного раО2 необходима высокая вдыхаемая концентрация кислорода (FiО2 >0,60). Такой режим проведения ИВЛ позволяет увеличить оксигенацию у 65% больных с ОРДС (доказательства II уровня). Более того, это улучшение оксигенации сохраняется до 18 ч после поворота больных в положение на спине.

- Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о своевременном прекращении ИВЛ и переводе больного на спонтанное дыхание (так называемая «отмена респиратора»). Оценка такой возможности должна проводиться ежедневно и с использованием определенного регламента — протокола. Такой подход к решению вопроса об «отмене респиратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно). 

Оценка способности больного к спонтанному дыханию включает 2 этапа. 1-й этап — выявление возможности отключения респиратора, который способствует поддержанию адекватного газообмена при FiО2 менее 0,50, стабильности гемодинамики и восстановлению функции ЦНС. 2-й этап — окончательное решение: способность больного самостоятельно дышать через Т-образную трубку или переносимость вспомогательной триггерной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 5 см вод. ст. в течение 2 ч. Такая тактика позволяет безопасно прекратить ИВЛ у 85% больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции.

Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине