Сухожильный панариций, или тендовагинит

31 Марта в 8:02 1027 0


Следует подчеркнуть, что больные с осложненными формами панариция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пандактилит, с первых часов установления диагноза подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализированном отделении. 

Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия сгибателей пальцев носит название сухожильного панариция. Различают первичный и вторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций развивается при прямом повреждении синовиального влагалища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (колотые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опасны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наиболее поверхностно. При переходе воспаления с окружающих тканей заболевание приобретает вторичный характер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распространение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуляций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления. 

Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II—III—IV и I-V пальцев обусловливают различия в клинической картине сухожильного панариция. Поэтому целесообразно рассматривать данные заболевания отдельно! 

Клиника сухожильного панариция II—III—IV пальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных мучительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянными. Палец принимает вынужденное положение умеренного сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассивное разгибание пальца в большинстве случаев более болезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища, что указывает на переход воспалительного процесса на все сухожильное влагалище. 

В серозно-инфильтративной фазе тендовагинита I—IV пальцев отек распространяется по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюдается и области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под видом флегмоны. В таких случаях недостаточно собранный анамнез и неправильная оценка характера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативному вмешательству. 

В 70-80% случаев у больных с сухожильным панарицием температура тела повышается в пределах 37,5°-38,0° С. Более высокие подъемы температуры тела (до 39,0°С и выше) наблюдаются на фоне восходящего стволового лимфангита и регионарного лимфаденита. 

На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожильным панарицием, выявляются признаки выраженного равномерного отека, уплотнения тканей и нарушения их дифференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.

При гнойно-некротической форме тендовагинита нарушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдрома на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного процесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, поскольку от этого зависит принятие решения относительно необходимости оперативного вмешательства. 

Сухожильный панариций I и V пальцев

Клинические признаки тендовагинита I пальца аналогичны симптомам при сухожильном панариции III-IV пальцев. Помимо этого, обращают на себя внимание отек, гиперемия и болезненность лучевой половины кисти, главным образом ее тыльной поверхности. Уже в раннем периоде возникает ненапряженный отек дистального отдела предплечья соответственно проксимальному концу лучевой сумки. 


Давление в обширной синовиальной полости сухожильного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в ограниченных пространствах II—IV пальцев. Поэтому боли менее выражены и локализованы проксимальнее. К признакам тендовагинита I пальца относится болезненность движений II пальца, сухожилие которого в ладонном канале близко прилежит к сухожилию I пальца. Движения в остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны, но возможна резкая болезненность разгибания V пальца. 

Примечательно, что болезненность в I пальце менее выражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие явления воспаления сильнее. Так, температура тела значительно выше, признаки общей интоксикации резче. 

При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а активное разгибание — невозможно. При поражении локтевой ладонной сумки IV, III и II пальцы также согнуты, причем пальцы, дальше отстоящие от V, согнуты меньше. Разгибание этих пальцев также болезненно; нередко болезненно и разгибание I пальца, причем боль локализуется в канале запястья и предплечье. 

В диагностическом отношении важно отметить резкую болезненность при пальпации в проекции локтевой ладонной сумки, особенно в месте пересечения дистальной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя V пальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого конца локтевой сумки.

Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ладони с переходом на тыльную поверхность. При переходе гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю поверхность нижней трети предплечья. 

Особенностью течения тендовагинита I или V пальцев является возможность распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении с формированием U-образной флегмоны кисти и вовлечением в воспаление пространства Пирогова—Парона. В данной ситуации клинические симптомы эндогенной интоксикации выражены уже более ярко. Температура тела достигает 39,0° С и может быть выше. У многих пациентов отмечается сухость слизистых оболочек, чувство слабости и разбитости. 

Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быстро погибает, что приводит в последующем к инвалидизации кисти.

Конычев А.В.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине