Субпекторальная флегмона (phlegmona subpectoralis)

01 Апреля в 9:58 802 0


Субпекторальная флегмона характеризуется гнойно-некротическим поражением жировой клетчатки (spacium subpectorale), расположенной между большой и малой грудными мышцами и/или под малой грудной мышцей.

Целесообразно подробно остановиться на механизмах возникновения и путях распространения гноя при субпекторальных флегмонах. 

Субпекторальная клетчатка, надежно защищенная от внешних воздействий и повреждений хорошо развитыми грудными мышцами, редко подвергается непосредственной альтерации. Поэтому первичные гнойно-воспалительные процессы в ней развиваются лишь при проникающих ранениям: (колотые рапы) В подавляющем большинстве случаев субпекторальные флегмоны являются дистантным вторичным осложнением воспалительных очагов верхней конечности и сопредельных анатомических областей.

В рыхлой клетчатке под большой грудной мышцей проходят лимфатические сосуды и встречаются расположенные по ходу их регионарные лимфатические узлы, которые связаны многочисленными коммуникантами с подмышечными и надключичными лимфатическими узлами. Воспаление и гнойное расплавление лимфатических узлов являются основной причиной возникновения аденофлегмон субпекторальной клетчатки. 

Характерна следующая анатомическая деталь: в данную группу узлов впадают лимфатические сосуды, начинающиеся от II-III пальцев и собирающие лимфу с тыла кисти и лучевого края предплечья. Источниками высоковирулентной инфекции, как правило, служат поверхностные ссадины и субэпидермальные гнойнички, пиодермия, ожоги I степени, фурункулы, паронихия, эризипелоид. Столь незначительная причина подчас не учитывается при осмотре и сборе анамнеза, а это приводит к неправильному диагнозу и развитию осложнений. 

Лимфатическая система субпекторальной клетчатки тесно связана с лимфатической сетью грудной стенки, плевры и средостения. Это обусловливает возможность распространения гноя в субпекторальную клетчатку при воспалительных заболеваниях молочной железы (маститы), плевритах и плевропневмониях, остеомиелитах ребер и пр. Особо следует отметить возможность лимфогенного пути метастазирования при онкологических заболеваниях перечисленных областей. В связи со значительным ростом туберкулеза возможно формирование «холодного» гнойника или натечника туберкулезной этиологии (главным образом, туберкулез ребер). 

При длительном течении и неэффективном лечении возможно открытие обратного лимфогенного пути распространения субпекторальной флегмоны на грудную стенку, в плевральную полость и средостение. 

Нередко субпекторальная флегмона возникает как осложнение гнойного процесса в клетчатке подмышечной области. В фасции, разделяющей клетчаточные пространства, имеется ряд отверстий, через которые проходят из подмышечной области в spacium subpectorale а. и v. thoracoacromialis, v. cephalica, nn. thoracalis anteriores. Эти сосуды и нервы являются проводниками гноя из подмышечной ямки в субпекторальную клетчатку и обратно. В последние годы мы наблюдаем подобный вариант течения заболевания при гнойных тромбофлебитах и парафлебитах у наркоманов, а также при постинъекционных флегмонах подмышечной области («метро»). 

Нельзя исключить распространения гнойно-воспалительного процесса в субпекторальную клетчатку per contageosum через неповрежденную фасцию при флегмонах подмышечной области. 

Патологоанатомические исследования показывают, что флегмонозное воспаление начинается в субпекторальной клетчатке в виде серозно-отечного инфильтрата. Рыхлая жировая клетчатка приобретает желеобразный вид. Местами появляются ограниченные гнойные очаги. 

Следует подчеркнуть, что своевременно начатое и адекватное лечение субпекторальной флегмоны в большинства случаев не представляет каких-либо сложностей. Возникающие осложнения связаны с неправильной диагностикой и длительным неадекватным консервативным лечением. В 80% случаев пациенты поступают к хирургу и оперируются при сформировавшейся флегмоне, прорывающейся через слабые места наружу. 


Наиболее часто субпекторальная флегмона ошибочно диагностируется и лечится как миозит плеча и падплечья, межреберная невралгия, ушиб или растяжение области плечевого сустава, плексит плечевого сплетения, кардиалгия или кардионевроз, пневмония или плевропневмония, глубокий инфильтративный мастит или мастопатия. В нашей практике имеется наблюдение, когда пациент с субпекторальной флегмоной длительно лечился от остеохондроза. 

Особенностью клинического течения субпекторальной флегмоны является медленное, подспудное возникновение и развитие заболевания. Во многих случаях выясняется, что 1-2 нед тому назад у пациента имелся какой-либо поверхностный, совершенно незначительный и уже заживший гнойный очаг на пальцах, кисти или предплечье. Нередко это совпадает с перенесенными простудными заболеваниями, переохлаждением или переутомлением. Вначале местные проявления неясные и выражаются умеренными ноющими болями в области плечевого сустава и/или груди. Возможна повышенная чувствительность (парестезия) и болезненность при пальпации подключичной или подмышечной области. Отмечается умеренная, пастозная выполненность подключичной области. Нередко присоединяются явления тромбофлебита v. cephalica. Общее состояние пациента страдает незначительно. Возможно недомогание, периодические подъемы температуры тела, потливость. 

Наиболее информативны в эти сроки клинический анализ и биохимия крови, указывающие на далеко зашедший гнойный процесс и наличие интоксикации. 

В подавляющем большинстве случаев для раннего периода заболевания характерно неадекватное лечение обезболивающими препаратами, антибиотиками, салицилатами, местно типично применение согревающих компрессов и мазей, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж. Все это способствует еще большему стиранию характерной клиники заболевания, созреванию и распространению флегмонозного очага. На этом фоне возможна воспалительная гиперплазия лимфатических узлов подмышечной ямки, которые значительно увеличиваются в размерах, становятся болезненными и доступными для пальпации. Столь явный признак выступает на первый план, и выставляется диагноз регионарного лимфаденита или аденопатии. Проводимое лечение, как правило, консервативное, которое вновь значительно задерживает выполнение оперативного пособия и ухудшает прогноз заболевания. 

При сформировавшейся напряженной субпекторальной флегмоне рука приведена к туловищу, самостоятельное отведение невозможно. Посторонние попытки отведения вызывают сильную боль и протест больного. Объясняется это тем, что при отведении натягивается большая грудная мышца и сдавливает находящийся под ней гнойник. Пальпация большой грудной мышцы резко болезненная не только по передней поверхности, но и вдоль переднего края подмышечной ямки. В данной стадии заболевания диагноз субпекторальной флегмоны не представляет трудностей. Большинство пациентов срочно госпитализируются. 

Диагностические сложности возникают у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию при онкологическом поражении молочной железы. В большинстве случаев имеется стойкий лимфостаз с плотной индурацией подкожной жировой клетчатки. На этом фоне присоединяется рожистое воспаление, с упорным рецидивированием. В подмышечной ямке пальпируются пакеты увеличенных лимфатических узлов (нередко метастатическом природы). Подъемы температуры тема и признаки нарастающей интоксикации приписываются онкологическому процессу.

Конычев А.В.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине