Спорообразующие грамположительные палочки

21 Февраля в 11:19 1809 0


Спорообразующие грамположительные палочки, относящиеся к роду Clostridium, с клинической точки зрения считаются наиболее важными среди анаэробов. Естественной средой обитания клостридий является почва и кишечник различных животных и человека. Некоторые виды клостридий аэротолерантны, но спорообразования в присутствии кислорода не происходит. Ежедневно с пищей человек потребляет большое количество клостридий, а содержание С. perfringens в кишечнике человека составляет 10³—108 КОЕ/г фекалий. Инфицирование при клостридиальных инфекциях возможно как эндогенное, так и экзогенное. Клиническое значение отдельных представителей рода Clostridium определяется спектром продуцируемых экзотоксинов.

Газовая гангрена и сходные заболевания

К клостридиям, продуцирующим гистотоксические экзотоксины, кроме С. perfringens относятся С. novyi, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans и ряд других. Наиболее тяжелой клинической формой клостридиальных поражений тканей является газовая гангрена (мионекроз). Микроорганизмы продуцируют ряд токсинов: альфа, бета, эпсилон и йота. Альфа-токсин — основной, он проявляет фосфолиназную, лецитиназную и гемолитическую активности, а также обладает прямыми летальным и некротизирующим эффектами. 

Клостридии являются типичными условными патогенами, поскольку они не могут пролиферировать и продуцировать токсины в интактных тканях. Основной фактор, способствующий их пролиферации, — снижение оксигенации тканей, связанное с травмами, оперативными вмешательствами, нарушением кровоснабжения. При формировании указанных условий клостридиальное поражение может развиваться практически в любом участке тела человека. 

Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) представляет собой прямое токсическое разрушение мышечной ткани, сопровождающееся пролиферацией микроорганизмов и накоплением газов (водорода и азота), выраженной токсинемией, в значительной части случаев наблюдают бактериемию. Наиболее типичной локализацией газовой гангрены являются мышечные массивы нижних конечностей, однако возможны и поражения гладкой мускулатуры, например миометрия, развивающиеся после криминального аборта или осложненных родов. 

Кроме газовой гангрены клостридии, продуцирующие цитотоксины, вызывают некротические процессы с газообразованием в мягких тканях без поражения мышц (крепитирующие, анаэробные целлюлиты). По тяжести течения в некоторых случаях эти процессы могут не уступать газовой гангрене. Необходимо иметь в виду, что поражения мягких тканей, сопровождающиеся крепитацией (газообразованием), могут вызывать и другие микроорганизмы (анаэробные кокки, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) 

Для диагностики газовой гангрены и ее дифференцировки от сходных состояний крайне информативно микроскопическое исследование мазка из очага поражения, окрашенного по Граму. Для газовой гангрены характерно наличие относительно коротких толстых грамположительных палочек, споры и капсула могут не обнаруживаться, микроорганизмы с другой морфологией или не обнаруживаются или присутствуют в незначительных количествах, признаки воспаления (лейкоциты), как правило, отсутствуют. Для анаэробных целлюлитов характерно наличие в мазке полимикробной флоры и лейкоцитарной реакции.

Если ведущая роль клостридии в развитии некротических поражений ишемизированных тканей очевидна, то значимость выделения этих микроорганизмов при полимикробных инфекциях, особенно интраабдоминальных, требует тщательной клинической и микробиологической оценки. 

При исследовании крови клостридии (С. perfringens, С. ramnosum, С. clostridioforme, С. bifermentans, С. sordelii, С. tertium и другие) нередко выделяются у пациентов после обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, при онкологических процессах различной локализации, сахарном диабете, хроническом алкоголизме и др. Если при этом общее состояние пациентов не вызывает каких-либо опасений, то такие находки следует трактовать как транзиторную бактериемию, не требующую терапевтического воздействия. Некоторые особенности связаны с выделением из крови С. septicum. Наблюдается достаточно выраженная взаимосвязь между бактериемией, вызванной С. septicum, и онкологическими поражениями кишечника (лимфома, карцинома). Механизм такой взаимосвязи не известен.

Антибиотик-ассоциированные диареи и псевдомембранозный колит

Крайне важным анаэробным микроорганизмом является С. difficile, вызывающий, поражения желудочно-кишечного тракта, варьирующие от легкой диареи до крайне тяжелого псевдомембранозного колита. В патогенезе развиваемых этим микроорганизмом поражений основную роль играет продукция токсинов (А и В), обладающих прямым цитотоксическим действием, а также «субстанции, тормозящей двигательную активность кишечника». Токсинообразование наблюдают далеко не у всех штаммов. 


С. difficile считается основным патогеном, вызывающим диарею и псевдомембранозный колит на фоне антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что этот микроорганизм с невысокой частотой (от 2 до 15%) выделяют и у здоровых людей. У пациентов, находящихся в стационарах, особенно в хирургических отделениях и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, частота выделения С. difficile из фекалий резко возрастает (предполагается, что в результате вытеснения из кишечника антибиотикочувствительной микрофлоры), но диарея или псевдомембранозный колит развивается далеко не у всех. 

Следует признать, что факт выделения С. difficile из фекалий не всегда достаточен для установления этиологического диагноза диареи. С высокой вероятностью об этиологической значимости микроорганизма можно говорить лишь при детекции у выделенного штамма токсинообразования. 

Наиболее точным методом детекции служит исследование фильтрата чистой культуры С. difficile на наличие токсина в тесте с использованием культуры тканей. Однако метод достаточно трудоемкий и требует длительного времени. Существует также большое количество коммерческих диагностических наборов для иммунологической детекции наиболее важного токсина типа В (или обоих) непосредственно в образце фильтрата фекалий. Они основаны либо на иммуноферментных реакциях, либо на реакции агглютинации. Чувствительность и специфичность иммуноферментных тест-систем превышает 80%. Вопрос о необходимости проведения детекции токсинов в культуре ткани при получении отрицательного результата иммуноферментного исследования в настоящее время окончательно не решен. 

Несмотря на очевидную значимость С. difficile в этиологии антибиотик-ассоциированных диарей, не следует забывать о возможной роли в этиологии диареи S. aureus и С. perfringens. 

Клостридии, продуцирующие нейротоксины

Ботулизм. Ботулинический токсин относится к наиболее мощной из известных токсических субстанций, продуцируемых микроорганизмами. Его механизм действия заключается в блокаде нейромышечной передачи на уровне синапса за счет предотвращения выделения ацетилхолина. Блокада нейромышечной передачи обусловливает развитие клинической картины параличей. Выделяют 7 серотипов ботулинического токсина, вызывающих заболевание человека, других млекопитающих и птиц. Основным микроорганизмом, продуцирующим ботулинический токсин, является С. botulinum, продукция описана также у единичных штаммов С. butyricum и С. baratii, обсуждается возможность продукции отдельными штаммами С. argentinense. 

Клинически выделяют классический ботулизм, связанный с употреблением продуктов, содержащих ботулинический токсин, и ботулизм, связанный с пролиферацией возбудителя в инфицированных ранах. В Северной Америке описывают также ботулизм у новорожденных и детей младшего возраста (до 1 года), связанный с колонизацией кишечника возбудителем и продукцией токсина in vivo. 

Микробиологическая диагностики ботулизма по эффективности значительно уступает клинической. Для комплексной лабораторной диагностики ботулизма необходимо исследовать сыворотку крови больного, фекалии и, при возможности, подозрительную пищу. Несмотря на то, что С. botulinum крайне редко выделяют из фекалии здоровых людей, одного факта выделения микроорганизма из фекалий недостаточно дня установления диагноза, необходима детекция токсина в сыворотке крови. Микробиологические исследования подозрительной пищи имеют существенную ценность для расшифровки групповой заболеваемости. 

Столбняк. К токсическим поражениям относится также столбняк — патология, вызываемая столбнячным токсином (тетаноспазмином), продуцируемым С. tetani. Тетаноспазмин в отличие от ботулинического токсина действует на уровне центральной нервной системы (блокада экзоцитоза гамма-аминомасляной кислоты — негативного регулятора активности моторных нейронов). Отсутствием негативной регуляции активности моторных нейронов объясняются клинические проявления столбняка — одновременные спастические нарушения тонуса флексорных и экстензорных групп мышц. 

С. tetani широко распространены в природе, в том числе и в кишечнике млекопитающих, однако заболевание, как правило, связано с экзогенным инфицированием небольших, но глубоких ран (например, колотых, огнестрельных и т. д.). В таких ранах создаются условия для пролиферации клостридий, продукции токсина и его связывания с нервной тканью. 

Необходимости в микробиологической диагностике столбняка, как правило, не возникает, поскольку клиническая картина этой патологии достаточно характерна.

Ерюхин И.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине